호흡기 환자 평가는 기능(폐기능 검사)과 구조(이미징)라는 두 축을 병력·진찰로 얻은 감각 위에서 단계적으로 확장해 나가는 과정이다.
❶ 생각해 보셨나요?
흉부 X선을 찍으면 폐 상태를 거의 다 알 수 있을 것 같다. 그런데 실제로는 병이 있어도 X선이 정상으로 나오는 경우가 흔하다. 그렇다고 처음부터 CT나 기관지 내시경(bronchoscopy)을 시행하지는 않는다. 검사는 어떤 순서로, 어떤 기준으로 선택하는가?
❷ 이미징은 무엇을 보여주는가
폐기능 검사(PFT)가 기능을 측정한다면, 이미징은 구조를 보는 수단이다.
흉부 X선 (chest X-ray)
가장 먼저 시행하는 이미징이다. 뒤에서 앞으로 찍는 PA(후전)와 측면(lateral)을 함께 찍어 3차원적으로 해석한다. 평가하는 주요 소견은 다음과 같다.
- 음영(opacity) — 비정상적으로 진하게 보이는 부분
- CP각 소실(CP angle blunting) — 흉막 삼출 또는 흉막 비후 의심
- 덩어리(mass) — 폐암 의심
- 폐용적 감소(volume loss) — 무기폐 시 특징적 라인 형성
그러나 X선만으로는 한계가 있다. 병이 있어도 X선이 정상으로 나올 수 있다. 이 경우, 병이 강력히 의심된다면 흉부 CT로 넘어간다.
흉부 CT (chest CT)
X선보다 훨씬 정밀한 구조 정보를 제공한다. 방사선량이 적은 저선량 CT는 검진 목적으로도 활용된다. 조영제를 함께 사용하면 혈관과 림프절을 더 잘 볼 수 있어, 폐색전증(pulmonary embolism, PE)이 의심되는 상황에서 특히 유용하다.
폐암이 의심될 때는 PET-CT를 함께 시행한다. 덩어리가 보일 때 PET에서 대사 활성이 높으면 악성 가능성이 높고, 대사가 낮으면 과거 염증 후 반흔일 가능성이 있다.
❸ X선·CT로 부족할 때 — 추가 검사(further study)
X선과 CT는 구조의 윤곽을 잡아주지만, 확정 진단이나 원인 규명에는 부족한 경우가 많다. 이때 아래의 추가 검사들을 단계적으로 고려한다.
기관지 내시경 (bronchoscopy)
기도 안을 직접 관찰하면서 병변을 확인하고, 가래를 채취해 균 검사를 시행하거나 돌출 병변을 조직 생검한다.
혈액 검사
- 응고 검사: 폐혈관 질환(과응고 상태) 평가
- 항체·염증 수치: 감염 질환 여부 확인
가래 검사 (sputum)
폐렴의 원인균을 확인하거나 암세포(세포진 검사)를 찾는다. 균이 확인되면 치료가 훨씬 수월해지고, 나오지 않으면 진단이 어려워진다.
심장초음파 (echocardiography)
폐질환이 진행되면 우심장에 부담이 걸릴 수 있다. 이를 폐성심(cor pulmonale)이라 하며, 심장 기능을 함께 평가하기 위해 시행한다.
조직 검사 (biopsy)
다른 검사로 진단이 어려울 때 CT 유도 생검 또는 수술적 폐 생검을 시행한다.
❹ 결국
검사는 아무렇게나 하는 것이 아니다. 병력과 진찰로 먼저 감을 잡고, 그 위에서 X선 등 기본 검사를 시행해 윤곽을 좁힌 다음, 꼭 필요한 추가 검사를 단계적으로 진행하는 것이 원칙이다. 경험 많은 의사를 만나 처음 감을 제대로 잡는 것이 이 전체 흐름의 출발점이 된다.
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