산염기 장애를 체계적으로 접근하는 순서는 무엇인가?

산염기 장애는 동맥혈 가스 분석(ABGA)과 전해질 검사를 함께 놓고, 일차 장애 확인 → 보상 반응 적절성 평가 → 음이온 차 분류 → 원인 추정의 순서로 접근한다.

❶ 생각해 보셨나요?

산염기 장애를 보면서 ABGA 수치만 들여다보다 방향을 잃은 경험이 있을 것이다. 실제로는 ABGA 하나만으로 분석이 완결되지 않는다. 전해질 결과가 함께 있어야 음이온 차(anion gap)를 계산할 수 있고, 그래야 원인 파악까지 이어진다.

1단계: 일차 산염기 장애 확인

ABGA에서 가장 명확하게 드러나는 장애를 먼저 파악한다. pH, PCO₂, 중탄산염(HCO₃⁻)의 방향을 보고 대사성 산증, 대사성 알칼로시스, 호흡성 산증, 호흡성 알칼로시스 중 어느 쪽인지 결정한다.

2단계: 보상 반응의 적절성 평가

일차 장애가 확인되면 보상이 충분히 일어났는지 확인한다.

대사성 산증 또는 알칼로시스: HCO₃⁻에 15를 더한 값이 예상 PCO₂ 기준이다. 실제 PCO₂가 이보다 낮으면 호흡성 알칼로시스가 병합된 것이다.
호흡성 산증 또는 알칼로시스: 급성(acute)과 만성(chronic)을 나눠야 한다. 신장 보상에는 시간이 걸리기 때문에 만성 상태에서 보상 폭이 더 크다. PCO₂ 10 변화당 급성은 HCO₃⁻가 1(산증) 또는 2(알칼로시스), 만성은 3(산증) 또는 4(알칼로시스) 변화를 보인다.

3단계: 대사성 산증이라면 음이온 차(anion gap, AG) 계산

AG = Na⁺ − Cl⁻ − HCO₃⁻

고 음이온 차(high AG): 케톤산증(ketoacidosis), 젖산 산증(lactic acidosis), 신부전(renal failure), 독소(toxin) — 네 가지가 대표적이다. 이어서 델타-델타 비(delta-delta ratio)를 구해 복합 산염기 장애 여부를 확인한다.
정상 음이온 차(normal AG): 중탄산염 손실이 원인이다. 위장관 손실인지 콩팥 손실인지 구분하기 위해 소변 음이온 차(urine anion gap)를 계산한다.

고 음이온 차 대사성 산증에서 델타-델타 비

산이 들어오면 음이온 차가 증가하는 만큼 HCO₃⁻가 감소해야 한다. 이 비율이 예상과 다르면 복합 장애를 의심한다.

단, 이 비율은 산증 원인에 따라 달리 나타날 수 있으므로 대략적인 방향을 잡는 용도로 사용하고 맹신하지 않는다.

정상 음이온 차 대사성 산증에서 소변 음이온 차

소변 음이온 차 = 소변 Na⁺ + 소변 K⁺ − 소변 Cl⁻

이 값은 실질적으로 콩팥의 NH₄⁺ 배설량을 반영한다. 음수이면 산 배설이 충분하므로 위장관 손실(설사 등), 양수이면 콩팥의 산 배설 장애로 신세뇨관 산증(RTA) 또는 경증-중등도 요독성 산증을 먼저 생각한다.

정상 음이온 차에서 델타-델타 비를 계산하는 것은 불필요하다. 정상 음이온 차 산증에서는 고 음이온 차 장애가 가려질 수 없기 때문이다. 고 음이온 차가 있었다면 처음부터 음이온 차가 증가했을 것이다.

아스피린 대량 복용 환자처럼 복합 장애가 겹치는 경우에도 위의 순서를 차례로 따르면 각 장애의 원인을 하나씩 분리해낼 수 있다. 분석이 복잡해 보이더라도 ABGA와 전해질을 함께 놓고 이 단계를 순서대로 적용하면 대부분의 경우 방향이 잡힌다.

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