정상 음이온 차(normal anion gap) 대사성 산증에서 소변 음이온 차(urine anion gap)는 콩팥의 산 배설 능력을 간접적으로 추정하는 지표로, 음수이면 산 배설이 정상임을, 양수이면 콩팥의 산 배설에 문제가 있음을 시사한다.
❶ 생각해 보셨나요?
정상 음이온 차 대사성 산증이 확인되었을 때, 다음 단계로 무엇을 확인해야 하는지 막막했던 적이 있을 것이다. 고 음이온 차(high anion gap) 산증에서는 델타-델타 비(delta-delta ratio)를 구하면 됐다. 그렇다면 정상 음이온 차 산증에서는 어떤 지표를 봐야 하는가?
❷ 정상 음이온 차 대사성 산증의 원인을 어떻게 나눌 수 있는가?
정상 음이온 차 대사성 산증은 결국 중탄산염(bicarbonate)이 감소하는 상황이다. 중탄산염이 어디서 빠져나갔는지가 감별의 핵심이다.
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위장관 손실 — 설사가 대표적이다. 중탄산염이 대변으로 빠져나가면 전기적 중성을 맞추기 위해 콩팥이 염소(Cl⁻)를 흡수하므로 음이온 차는 변하지 않는다.
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콩팥 손실 — 신세뇨관 산증(renal tubular acidosis, RTA)이 대표적이다. 타입 1은 원위 세뇨관(distal tubule)에서 산을 배설하지 못하고, 타입 2는 근위 세뇨관(proximal tubule)에서 중탄산염을 재흡수하지 못한다. 타입 4는 알도스테론(aldosterone) 기능 저하로 간재세포(intercalated cell)의 양성자 펌프(proton pump)가 활성화되지 못한다. 세 유형 모두 유효하게는 중탄산염 감소와 같은 효과로 나타난다.
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경증-중등도 요독성 산증(uremic acidosis) — 콩팥 기능이 상당히 떨어졌지만 중등도 수준(mild to moderate CKD)에서는 유기산 배설은 유지하되, 에너지가 필요한 암모니아(NH₃) 생성은 줄어든다. 암모니아가 감소하면 산 배설 용량이 크게 떨어져 산이 축적되고, 결과적으로 정상 음이온 차 산증 형태로 나타난다.
즉 세 경우 모두 음이온 차는 정상이나, 원인이 위장관인지 콩팥인지를 나누는 것이 임상 방향을 결정한다.
❸ 소변 음이온 차는 어떻게 산 배설을 반영하는가?
소변도 전기적 중성이어야 한다. 소변의 주요 양이온은 Na⁺, K⁺, NH₄⁺이고, 주요 음이온은 Cl⁻와 기타 측정되지 않는 음이온이다.
소변 음이온 차(urine anion gap, UAG)는 다음과 같이 계산한다.
UAG = 소변 Na⁺ + 소변 K⁺ − 소변 Cl⁻
전기적 중성 원칙을 이용하면, 이 값은 결국 −NH₄⁺ + (측정되지 않는 음이온 − 측정되지 않는 양이온) 에 해당한다. 측정되지 않는 이온 항을 약 80으로 일정하다고 보면, UAG는 80 − NH₄⁺와 같아진다.
따라서 NH₄⁺ 배설이 많을수록(즉, 산 배설이 활발할수록) UAG는 음수 방향으로 커진다.
- UAG < 0 (음수): NH₄⁺ 배설 충분 → 콩팥의 산 배설 정상 → 위장관 원인(설사 등)을 시사
- UAG > 0 (양수): NH₄⁺ 배설 부족 → 콩팥의 산 배설 장애 → RTA 또는 경증-중등도 요독성 산증을 시사
❹ 결국 어떻게 적용하는가?
정상 음이온 차 대사성 산증이 확인되면, 델타-델타 비는 계산하지 않는다. 대신 소변 음이온 차를 구한다.
UAG가 양수로 나왔다면, 혈청 BUN과 크레아티닌이 정상인지 확인한다. 크레아티닌이 정상이라면 요독성 산증 가능성은 낮고, RTA 방향으로 검토한다.
주의할 점은 UAG의 방향이 혈청 음이온 차와 반대라는 것이다. 음수가 정상 산 배설, 양수가 이상을 의미한다는 점을 항상 확인하고 해석해야 혼선을 피할 수 있다.
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