ST 상승이 없는 ACS에서 치료 긴박도는 Very High Risk와 High Risk 소견의 유무로 결정되며, 이 둘을 구분하는 기준이 조기 관상동맥 조영술 시행 여부를 좌우한다.
❶ 생각해 보셨나요?
심전도에서 ST 상승이 없으면 STEMI가 아니므로 조금 여유 있게 평가해도 될까. 그렇지 않다. ST 상승이 없는 경우에도 즉각적인 처치가 필요한 상황이 있다. 어떤 소견이 있을 때 그렇게 판단하는가.
❷ Very High Risk와 High Risk는 무엇이 다른가
ACS01에서 ST 상승 없는 경우를 두 그룹으로 나눈다고 했다. 이 두 그룹을 결정하는 것이 **Very High Risk feature(매우 높은 위험 소견)**의 유무다.
Very High Risk Feature
다음 중 하나라도 해당하면 즉각적인 관상동맥 조영술 + PCI가 필요하다.
- 혈역학적 불안정(hemodynamic instability): 혈압 저하, 심인성 쇼크(cardiogenic shock)
- 내약제성 흉통: 나이트레이트를 써도 흉통이 계속 해결되지 않는 경우
- 급성 심부전(acute heart failure)
- 생명을 위협하는 부정맥(life-threatening arrhythmia): 심실빈맥(VT), 심실세동(VF) 등
- 기계적 합병증(mechanical complication)
- 간헐적 ST 상승(intermittent ST elevation): ST가 오르락내리락 반복 — 이것은 very high risk
이 중 혈역학적 불안정이나 급성 심부전, 생명 위협 부정맥이 있다면 ST 상승한 STEMI와 사실상 동일하게 취급한다. 즉 심전도 소견과 무관하게 긴박도가 같다.
High Risk Feature (Very High Risk는 아니지만)
다음에 해당하면 24시간 이내 조기 관상동맥 조영술을 고려한다.
- 고감도 트로포닌 알고리즘 상 rule-in: 심근 손상이 확인된 경우
- 일과성 ST 변화(transient ST change): 살짝 올랐다가 내려오는 경우 — high risk (반복·간헐적이면 very high risk)
- 불안정한 ST 분절-T파 변화: 반복은 아니지만 불안불안한 심전도 소견
- GRACE risk score ≥ 140점
Very High Risk의 dynamic ECG change는 ‘반복·간헐적으로’ 나타나는 것이고, High Risk의 dynamic ECG change는 ‘일과성으로’ 나타나는 것이다. 이 둘의 차이가 임상적 긴급도를 가른다.
❸ GRACE score는 어떻게 계산하는가
GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events) score는 여러 임상 변수를 합산해 위험도를 수치화한 도구다. 140점 이상이면 High Risk에 해당한다.
포함 변수: 나이, 심박수, 수축기 혈압, Killip class, 크레아티닌(신기능), 기타 임상 상황
예시 계산:
- 나이 65세: 55점
- 심박수 100회/분: 13점
- 수축기 혈압 100 mmHg: 47점
- Killip class 2(폐 수포음 또는 S3 청진): 21점
- 크레아티닌 1.0 mg/dL: 8점
- 합계: 144점 → High Risk → 24시간 이내 조영술
이 계산을 하려면 활력 징후, 신체 진찰, 신기능 수치가 모두 있어야 한다. 그래서 series-ACS 환자에게 다섯 가지(ECG, 트로포닌, 신체 진찰, 병력, 활력 징후)를 빠짐없이 시행해야 한다는 원칙이 단순한 형식이 아님을 알 수 있다.
❹ 이 흐름에서 Primary PCI와 Rescue PCI는 어떻게 다른가
용어를 정리해 두면 이후 내용을 따라가기 쉽다.
- Primary PCI: fibrinolysis 없이 바로 시행하는 응급 PCI. STEMI의 1차 치료
- Rescue PCI: fibrinolysis를 먼저 시도했으나 실패한 경우 시행하는 응급 PCI
- Elective PCI: 응급이 아닌 계획적 PCI
ST 상승이 없는 경우에는 fibrinolysis 자체를 사용하지 않으므로, “primary”라는 표현이 불필요하다. 즉 NSTE-ACS에서는 그냥 “PCI”다.
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선행: acs01-overview 연관: acs-troponin 다음: acs04-stemi-management