비면역 용혈성 빈혈(non-immune hemolytic anemia)은 항체 없이 적혈구 자체의 결함이나 외부 기계적·화학적 손상에 의해 용혈이 발생하는 이질적인 질환군이다.
❶ 생각해 보셨나요?
쿰스 검사(Coombs test)가 음성이라는 결과가 나왔을 때 용혈성 빈혈을 배제하는 실수를 하기 쉽다. 쿰스 검사는 항체 매개 용혈만 탐지하며, 용혈 자체의 유무를 판단하지 않는다. 항체가 없어도 RBC 내부 결함이나 혈관 내 기계적 파괴로 얼마든지 심각한 용혈이 일어날 수 있다.
❷ 적혈구 내부 결함에 의한 용혈
RBC 자체에 구조적 약점이 있을 때 용혈이 발생한다.
헤모글로빈 이상
- 지중해빈혈(thalassemia): 글로빈(globin) 체인 합성 이상으로 동남아시아에 흔하다
- 겸상적혈구병(sickle cell disease): 글로빈 체인 변이로 낫 모양의 겸상 적혈구가 형성되어 용혈과 혈관 폐색이 반복된다
적혈구 효소 결핍
- 피루브산 인산화효소(pyruvate kinase) 결핍: 해당 과정(glycolysis) 최종 단계의 효소 결핍으로 RBC의 에너지 생산이 저해되어 수명이 단축된다
- G6PD(포도당-6-인산 탈수소효소) 결핍: 오탄당 인산 경로(pentose phosphate pathway)의 효소 결핍으로 NADPH 생산이 저해된다. 평상시에는 무증상이나 산화 스트레스 상황(감염, 특정 약물, 과식) 때 산화 손상을 막지 못해 RBC가 급격히 파괴된다
- 메트헤모글로빈혈증(methemoglobinemia): 헤모글로빈의 철이 2가철(Fe²⁺)에서 3가철(Fe³⁺)로 산화되면 산소 친화성이 너무 높아져 조직으로 산소를 내놓지 못한다. PaO₂는 정상이나 환자는 청색증을 보이는 역설적 소견이 특징이다
적혈구막 이상
- 유전성 구상적혈구증(hereditary spherocytosis): 세포막 단백 이상으로 구형이 되어 유연성을 잃고 비장에서 잡혀 파괴된다
- 타원적혈구증(elliptocytosis): 유사하나 용혈 정도가 경미해 치료가 필요 없는 경우가 많다
❸ 외부 요인에 의한 용혈 — 기계적 파괴와 후천적 원인
후천적 비면역 용혈에서 가장 중요한 범주는 파편화 용혈(fragmentation hemolysis)이다. 혈관 내에 비정상적 구조물이 생겨 지나던 RBC가 기계적으로 찢기는 것이다.
- 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP): ADAMTS13 효소 결핍으로 폰빌레브란트인자(von Willebrand factor)가 분해되지 못해 미세혈전이 전신에 형성되고 RBC가 파괴된다
- 용혈성 요독 증후군(HUS): ADAMTS13 결핍이 아닌 다른 기전으로 TTP와 유사한 과정이 진행된다
- HELLP 증후군: 임신 합병증으로, Hemolysis · Elevated Liver enzymes · Low Platelets의 세 가지 소견이 특징이다
- 기계적 심장판막(mechanical valve): 금속 판막 표면에서 RBC가 물리적으로 손상된다
- 과비장증(hypersplenism): 비장 기능 항진으로 정상 RBC까지 과도하게 제거된다
감염이나 약물도 비면역 경로로 용혈을 일으킬 수 있다. 이 경우 항체를 통한 RBC 파괴가 아니라 혈관 내피나 RBC 세포막을 직접 손상시키는 기전이므로 비면역으로 분류된다.
❹ 결국
비면역 용혈성 빈혈의 진단은 쿰스 검사 음성 이후 시작된다. 말초혈액 도말(peripheral blood smear)에서 파편적혈구(schistocyte), 구상적혈구(spherocyte), 겸상적혈구(sickle cell) 등 형태 이상을 확인하고, 임상 맥락에 따라 효소 검사·헤모글로빈 전기영동·유전자 검사를 진행한다. 기저 질환이 있다면 그것을 치료하는 것이 용혈을 해결하는 핵심이다.
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