만성 B형간염의 경구용 항바이러스제는 내성 장벽이 높은 것 중에서 선택하며, TDF와 TAF는 같은 성분이지만 용량과 안전성 프로필이 다르다.
❶ 생각해 보셨나요?
B형간염 약은 하루 한 알, 오래 먹으면 된다고 알려져 있다. 그런데 어떤 약은 5년 후 내성이 70% 생기고, 어떤 약은 거의 생기지 않는다. 같은 테노포비어(tenofovir) 계열인데 TAF는 TDF의 1/12 용량으로 같은 효과를 낸다. 이 차이는 어디서 오는가.
❷ 왜 내성 장벽이 기준이 되는가
1998년 라미부딘(lamivudine) 이후 여러 약제가 개발됐다. 라미부딘은 획기적이었지만 5년 후 내성률이 70%에 달한다. 이유는 **유전자 장벽(genetic barrier)**이 낮기 때문이다.
B형간염 바이러스는 변이(mutation)를 빠르게 일으킨다. 라미부딘은 한 곳만 변이해도(single-site mutation) 내성이 생긴다. 반면 엔테카비어(entecavir)와 테노포비어(tenofovir) 계열은 내성이 생기려면 여러 부위가 동시에 변이해야 한다(multiple-site mutation). 즉 내성 장벽이 높다.
현재 국내 1차 치료제로 강력하게 권고되는 약은 다음 네 가지다.
| 약물 | 상품명 | 특징 |
|---|---|---|
| 엔테카비어(entecavir) | 바라크루드(Baraclude) | 내성 장벽 높음 |
| TDF(tenofovir disoproxil fumarate) | 비리어드(Viread) | 내성 장벽 높음 |
| TAF(tenofovir alafenamide) | 베믈리디(Vemlidy) | TDF의 개선형 |
| 베지포비어(besifovir) | 베시보(Besivo) | 국내 개발 |
패그인터페론 알파(pegylated interferon-α)는 일정 기간만 쓰고 HBsAg 소실률이 높은 장점이 있지만, 부작용(오심·구토·탈모·우울·갑상선 기능 저하 등)이 심해 현재는 거의 사용하지 않는다. 비대상성 간경변에서는 금기다.
경구용 항바이러스제는 하루 한 알, 부작용이 적지만 B형간염 바이러스의 cccDNA나 통합된 DNA를 직접 제거하지는 못한다. 바이러스 증식 과정에 개입하는 방식이므로, 대부분의 경우 평생 복용이 필요하다.
❸ TDF와 TAF — 같은 성분인데 왜 다른가
TDF와 TAF는 둘 다 테노포비어 계열이지만 작용 방식이 다르다.
TDF(300mg)는 혈중으로 들어간 뒤 전신에서 활성화된다. 이 과정에서 일부가 신장(kidney)과 뼈(bone)에도 영향을 미쳐, 장기 사용 시 신기능 저하와 골밀도 감소 위험이 있다.
TAF(25mg)는 인산기 구조가 변형되어 있어 혈장에 오래 머물다가 목표 세포인 간세포(hepatocyte)로 선택적으로 들어간다. 신장과 뼈로 가는 양이 훨씬 적기 때문에, TDF 대비 용량은 1/12인데 항바이러스 효과는 동등하고 안전성은 더 낫다.
따라서 다음 경우에는 TAF 또는 엔테카비어를 우선 선택한다.
- 60세 이상 고령 환자
- 신기능 저하(renal disease) 또는 골다공증(osteoporosis) 동반 환자
신기능과 용량 조절
경구용 항바이러스제는 콩팥에서 배설된다. CKD 환자에서는 크레아티닌 청소율(CrCl)에 따른 용량 조절이 필요하다. 단, TAF는 투석을 하지 않는 모든 환자에서 용량 조절 없이 25mg을 사용할 수 있어 편리하다.
용량 조절 기준은 암기 대상이 아니다. 처방 시마다 약학정보원, drugs.com, 구글 검색으로 확인하는 습관을 갖는 것이 실질적이다.
❹ 그래서 어떤 약을 선택하는가
결론은 단순하다. 내성 장벽이 높은 경구용 항바이러스제 단독 요법 — 네 가지 중 환자 상태에 맞게 선택한다. 대상성·비대상성 간경변 모두 동일한 원칙이 적용된다.
비대상성 간경변에서는 패그인터페론을 절대 쓰지 않는다.
신기능이나 뼈에 우려가 있는 환자라면 TAF 또는 엔테카비어를 선택하고, 그 외에는 네 가지 중 임상 상황과 급여 기준을 고려해 결정한다.
▶ 영상으로 보기 (멤버십)
선행: hbv07-treatment-indication 연관: cirrhosis10-summary 다음: hbv09-monitoring