루푸스 진단 기준을 적용할 때 — 귀속의 원칙이란 무엇인가

분류 기준의 각 항목은 루푸스로 인해 나타난 소견에만 점수를 부여해야 한다. 다른 더 그럴듯한 원인으로 설명이 되는 소견은 점수로 인정하지 않는다 — 이것이 귀속의 원칙(attribution principle)이다.

❶ 생각해 보셨나요?

ANA 양성인 65세 여성이 무릎 통증을 호소한다. 관절통은 6점이니 그냥 넣으면 될까? ANA 양성인 루푸스 환자에게 38.5도 발열이 생겼다. 발열은 2점이니 루푸스의 활성화로 봐야 할까?

ANA 양성인 사람에게 나타나는 모든 증상이 루푸스 때문은 아니다. 기준을 무지성으로 적용하면 감기만 걸려도 루푸스가 된다.

기준은 이렇게 명시한다. “Each item must occur in the absence of a more likely explanation.” 더 그럴듯한 다른 설명이 있으면 그 항목은 루푸스 점수로 인정하지 않는다.

다음 사례들이 이 원칙을 보여준다.

무릎 통증(65세 여성) — X-ray에서 퇴행성 관절염이 확인되고, 걸을 때 악화되고 쉬면 호전되는 패턴이 전형적이라면, 이 무릎 통증은 퇴행성 관절염으로 설명된다. 루푸스 6점으로 인정하지 않는다.

발열(루푸스 환자, 38.5도) — 소변 검사에서 pyuria와 세균이 나오고 늑골척추각 압통이 있다면, 이 발열은 급성 신우신염(pyelonephritis)으로 설명된다. 루푸스 2점으로 인정하지 않는다.

뺨의 발진 — 농포가 있고 nasolabial fold를 침범하며 rosacea 기왕력이 있다면, malar rash보다 rosacea 악화로 보는 것이 합리적이다. 6점으로 인정하지 않는다.

흉수(pleural effusion, 68세 남성) — 심장초음파에서 박출률(EF) 30%가 확인된다면, 흉수는 heart failure로 인한 것이다. 장막염(serositis) 5점으로 인정하지 않는다.

경련(25세 여성) — brain MRI에서 뇌종양이 발견된다면, 경련은 신경정신 루푸스(neuropsychiatric SLE)가 아니라 뇌종양으로 설명된다. 5점으로 인정하지 않는다.

루푸스는 중대한 질환이고 치료도 공격적이다. 귀속의 원칙을 적용하지 않으면 ANA 양성인 사람이 감기에 걸리는 것만으로도 루푸스가 된다 — 발열과 관절통이 생기기 때문이다. 병이 없는 사람을 환자로 만드는 오류다.

이 원칙은 루푸스에만 있는 것이 아니다. 폐렴과 결핵을 동시에 고려할 때 결핵균이 배양되면 결핵으로 귀속시키는 것과 같은 논리다. 더 명확한 설명이 있으면 그것을 따른다.

점수를 매기기 전에 각 소견에 대해 “이것이 루푸스 때문인가, 아니면 다른 원인으로 더 잘 설명되는가”를 먼저 물어야 한다.

하나하나 따져가는 이 과정이 루푸스 진단을 제대로 하는 것이다.