Type 4 series-RTA 증례에서는 산증보다 고칼륨혈증이 먼저 눈에 들어와야 하며, 칼륨을 내리면 산증도 따라 호전된다.
❶ 생각해 보셨나요?
ABG를 받으면 pH와 HCO₃⁻부터 보게 된다. 그런데 같은 검사지에 K⁺ 6.2 mEq/L가 적혀 있다면, 음이온 간격 계산보다 이쪽이 더 급한 문제다. 산증의 원인을 추적하느라 고칼륨혈증을 늦게 보면 안 된다.
❷ 이 환자의 검사값을 단계적으로 읽으면 무엇이 보이는가?
68세 남성, 15년 당뇨병 병력, 5년 전부터 고혈압으로 lisinopril(ACE inhibitor)·amlodipine(칼슘 채널 차단제) 복용 중. 2개월 전 당뇨병성 신병증(diabetic nephropathy) 진단.
ABG: pH 7.32, HCO₃⁻ 17.2 mEq/L → 대사성 산증이다.
- 호흡 보상: HCO₃⁻ + 15 ≈ 32.2 → 실측 PCO₂와 대략 일치. 적절한 호흡성 보상.
- 혈청 음이온 간격: 138 − (110 + 17.2) ≈ 10.8 → 정상 음이온 간격 대사성 산증.
- 요 음이온 간격: 42 + 28 − 55 = +15 → 양성. 신장에서 산 배설이 충분하지 않다.
여기서 전자 차트의 다른 항목: K⁺ 6.2 mEq/L → 고칼륨혈증. 이것이 오늘의 핵심 소견이다.
추가 검사: 레닌 활성도 0.4 ng/mL/hr(정상 0.5–1.9) 저하, 알도스테론 저하 → 저레닌성 저알도스테론증(hyporeninemicˑhypoaldosteronism). ACE inhibitor를 복용했음에도 레닌이 낮다는 것은 레닌-안지오텐신 축 자체가 억제된 상태, 즉 당뇨병성 신병증에 동반된 Type 4 RTA임을 시사한다.
❸ 진단 구조를 어떻게 정리하는가?
임상에서 진단명을 쓸 때는 지금 가장 위험한 것부터 순서를 세운다.
- 고칼륨혈증 — 근력 약화로 응급실에 온 이유
- 당뇨병성 신병증
- eGFR로 계산 시 CKD 3B
- Type 4 series-RTA (저레닌성 저알도스테론증에 동반)
이 구조를 한 눈에 보면 당뇨병성 신병증이 CKD와 Type 4 RTA를 만들었고, 그 결과 고칼륨혈증이 왔다는 흐름이 보인다.
❹ 그래서 무엇부터 해결하는가?
치료 우선순위는 고칼륨혈증이 먼저다.
근력 약화·전신 무력감이 있는 K⁺ 6.2 mEq/L는 즉각 처치가 필요하다. calcium gluconate IV로 심근막 안정화, GI cocktail(포도당+인슐린), furosemide, 식이 칼륨 제한, 칼리메이트·patiromer 등을 상황에 맞게 병용한다. 고칼륨혈증이 교정되면 완충 능력이 회복되어 산증도 함께 호전된다.
Lisinopril은 알도스테론 축을 추가로 억제하므로 고칼륨혈증이 있는 상황에서는 일시 중단을 고려한다. 이 약이 신장 보호 효과가 있어 쉽게 끊기 어렵지만, 고칼륨혈증의 위험이 우선이다. 혈압은 다른 방법으로 관리하고, 고칼륨혈증이 해결된 후 재도입 여부를 판단한다.
영상으로 더 깊이 보고 싶다면: ▶ 영상으로 보기 (멤버십)
선행: rta08-type4 연관: volume-depletion-potassium 다음: rta10-calcium