실신은 뇌혈류가 감소하는 경로에 따라 반사성 실신, 기립성 저혈압, 심장성 실신 세 가지로 분류되며, 이 세 가지는 기전, 빈도, 위험도가 모두 다르다.
❶ 생각해 보셨나요?
실신이 왔을 때 “심장 검사를 해야 하나요?”라고 묻는 환자가 많다. 어떤 실신은 심장과 전혀 무관하고, 어떤 실신은 돌연사 직전 신호일 수도 있다. 어떤 기준으로 이 둘을 구분할 수 있을까?
❷ 실신을 분류하는 기준은 무엇인가
실신의 핵심은 뇌혈류(cerebral blood flow)의 일시적 감소다. 이 감소가 어떤 경로로 발생하는지에 따라 세 가지로 나뉜다.
반사성 실신 (reflex syncope)
가장 흔한 유형이다. 외부 자극이 자율신경계를 통해 부교감신경을 과도하게 활성화시키면, 반대로 교감신경이 억제되면서 심박수 감소와 혈관 확장이 동시에 일어난다. 그 결과 혈압이 떨어지고 뇌혈류가 줄어든다.
자극의 종류에 따라 세 가지로 나뉜다.
- 미주신경성 실신(vasovagal syncope): 갑작스러운 극심한 통증, 정서적 충격, 오랜 기립이 유발 상황(trigger)이 된다. 운동장에서 오래 서 있다가 쓰러지는 경우가 전형적인 예다.
- 상황성 실신(situational syncope): 기침, 배변, 배뇨, 음식을 삼킬 때, 심지어 웃을 때도 발생할 수 있다. 이 모두가 부교감신경을 갑작스럽게 활성화시키는 자극이라는 공통점이 있다.
- 경동맥동 과민증(carotid sinus hypersensitivity): 경동맥동(carotid sinus) 부위에 압박이나 자극이 가해졌을 때 강한 반사 작용으로 혈압이 떨어진다.
기립성 저혈압 (orthostatic hypotension)
누운 상태에서 갑자기 일어서면 혈액이 하지로 쏠린다. 정상이라면 자율신경계가 혈관을 수축시키고 심박수를 올려 혈압을 보상하는데, 이 보상 작용이 충분하지 못하면 혈압이 떨어지면서 어지러움이나 실신이 발생한다.
보상 작용이 실패하는 이유는 크게 세 가지다.
- 자율신경계 장애: 파킨슨병, 당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy)이 대표적이다.
- 혈관 내 용적 부족: 탈수나 출혈이 있으면 보상할 혈액 자체가 부족하다.
- 약물: 가장 흔한 원인이다. 이뇨제는 혈액량을 줄이고, 알파 차단제(alpha blocker)와 혈관 확장제는 혈관이 수축하지 못하게 막고, 항우울제 일부는 자율신경계를 억제하거나 혈관을 확장시킨다. 혈압약을 너무 강하게 쓸 때도 이와 같은 결과가 나올 수 있다.
심장성 실신 (cardiac syncope)
가장 위험한 유형으로, 돌연사와 직결될 수 있다. 심장 자체의 문제로 혈액을 충분히 박출하지 못하는 상태다. 원인은 전기 문제와 구조 문제로 나뉜다.
- 전기 문제(부정맥): 빈맥이나 서맥 모두 해당된다.
- 구조적 심질환: 판막 질환, 심근 질환, 심근경색 후 구조 변화 등이 포함된다.
❸ 세 유형을 임상에서 어떻게 구분하는가
전조, 발생 상황, 발생 시점이 핵심 단서다.
반사성 실신과 기립성 저혈압은 대부분 전조가 뚜렷하고, 자리에 앉거나 눕는 방어 행동이 가능하다. 기립성 저혈압은 일어선 직후 수 초 이내에 어지러움이나 실신이 오는 것이 특징적이다.
심장성 실신은 전조 없이 갑자기 픽 쓰러지는 양상이 흔하다. 특히 운동 중 또는 수면 중에 발생했다면 심장성 원인의 가능성이 높아진다. 이 경우 외상 위험도 높고 돌연사 위험과도 연결되기 때문에 빠른 심장 평가가 필요하다.
❹ 언제 병원에 가야 하는가
전조 없이 갑자기 쓰러졌거나, 운동 중 또는 수면 중에 실신이 발생했다면 심장 평가가 우선이다. 반사성 실신이나 기립성 저혈압 단독이더라도, 기립성 저혈압의 경우 복용 중인 약물을 반드시 확인해야 한다. 혈압약이나 항우울제를 복용 중이라면 전문의와 용량 조정 상담이 필요하다.
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