실신은 양성 원인부터 치명적 심장 문제까지 스펙트럼이 넓기 때문에, 심장 원인을 배제하려면 광범위한 검사가 불가피하다.
❶ 생각해 보셨나요?
“그냥 잠깐 쓰러졌다 일어났을 뿐인데 왜 검사비가 이렇게 많이 나오지?” 많은 환자들이 병원에서 청구서를 받고 깜짝 놀란다. 현대 의학이 이렇게 발달했는데 실신 하나 못 찾아낸다고?
❷ 심장 원인을 배제하는 것이 왜 이렇게 많은 검사를 요구하는가?
실신의 원인 스펙트럼은 대단히 넓다. 미주신경성 실신(vasovagal syncope)처럼 대부분 저절로 회복되는 양성 원인도 있지만, 부정맥이나 구조적 심질환처럼 갑자기 사망으로 이어질 수 있는 심장성 원인도 있다. 두 가지가 겉모습만으로 쉽게 구별되지 않는다.
그렇기 때문에 핵심 과제는 “심장 원인이 없다”는 것을 확인하는 일이다. 이를 위해 full cardiac workup이 필요하다.
- 심전도(ECG) — 부정맥 유무 확인
- 혈액검사 — 심장 효소 등
- 심장초음파(echocardiography) — 구조적 심질환 확인
- 홀터 검사(Holter monitoring) — 최소 2박 3일간 지속 부정맥 모니터링
- 운동부하 검사(treadmill) — 운동 유발 부정맥
- 기립경사 검사(tilt table) — 기립성 저혈압 확인
- 관상동맥 CT — 관상동맥 질환 배제
문제는 이 검사들을 모두 시행해도 원인이 명확히 밝혀지지 않는 경우가 많다는 점이다. 이를 진단 효율이 낮다고 표현한다. 즉 비용은 들지만 결과가 음성으로 나오는 경우가 상당히 많다.
❸ 관찰 기간, 동반 손상, 재입원이 비용을 더 높이는 이유는?
검사 자체만이 문제가 아니다. 심장성 원인이 조금이라도 의심되면 퇴원을 시킬 수 없다. 집에 돌아가서 문제가 생기면 안 되기 때문이다. 이 관찰 기간 동안 병실료와 간호료가 쌓인다.
기본 검사에서 이상 소견이 나오면 단계가 올라간다. 루프 레코더(loop recorder) 삽입이나 전기생리학적 검사(electrophysiology study), 관상동맥 조영술(coronary angiography) 같은 고비용 정밀 검사로 이어진다.
또한 실신 시 낙상으로 다치는 환자가 적지 않다. CT, MRI, 정형외과·신경외과 협진이 추가된다.
마지막으로, 실신 환자는 30일 이내 재입원율이 높다. 퇴원 후 며칠 만에 다시 실신하면 처음부터 다시 정밀 검사가 시작된다.
❹ 결국 방어 진료라는 구조적 문제도 있다
이렇게 많은 검사가 필요한 데에는 의학적 이유만 있는 것이 아니다. 심장 원인을 놓쳤을 때 법적 책임이 발생할 수 있기 때문에, 의사 입장에서도 심장과 관련된 의심 요소가 있으면 검사를 광범위하게 진행하는 경향이 생긴다. 이를 방어 진료(defensive medicine)라고 부른다.
환자가 거부하면 어쩔 수 없지만, 대부분의 실신 환자는 심장 검사를 받는다. 검사 후 나중에 “왜 이 검사를 안 했느냐”는 문제가 생기는 것보다, 처음부터 충분히 검사하는 쪽이 의사 입장에서도 안전하기 때문이다.
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