실신처럼 보이는 의식 소실이나 쓰러짐에는 발작, 저혈당, 탈력 발작, 정신과적 원인이 포함되며, 각각의 기전과 특징으로 감별할 수 있다.
❶ 생각해 보셨나요?
환자가 갑자기 쓰러졌다. 주변에서 몸이 좀 떨렸다고 한다. 빨리 회복되었다. 이것이 실신인가, 발작인가? 아니면 저혈당인가?
실신은 전형적인 경우 진단이 어렵지 않다. 그러나 실신과 겹치는 양상을 보이는 질환들이 있고, 이를 구별하지 못하면 치료 방향이 완전히 달라진다.
❷ 실신과 가장 많이 혼동되는 것 — 발작(seizure)
발작도 갑자기 쓰러지고 몸이 떨릴 수 있으므로 실신과 혼동된다. 구별의 핵심은 근육 움직임의 양상과 전조 증상의 성격에 있다.
근육 움직임의 차이
실신에서도 근육 수축(myoclonic jerk)이 20~30%에서 나타난다. 그러나 이것은 짧고 불규칙하며 순간적으로 툭툭 떨리는 양상이다.
발작의 tonic-clonic 경련은 다르다. 강직기(tonic phase)에서는 전신 근육이 뻣뻣해지면서 호흡이 멈추고, 이어지는 간대기(clonic phase)에서는 전신이 리드미컬하고 규칙적으로 경련한다. 간대기만 1~3분 지속될 수 있다.
전조 증상의 차이
실신의 전조는 기능이 ‘꺼지면서’ 나타나는 증상이다. 뇌혈류가 감소하므로 어지러움, 눈앞이 캄캄해짐, 귀가 멍멍함, 식은땀, 창백함, 전신 무력감이 온다.
발작의 전조는 반대 방향이다. 특정 뇌 부위가 전기적으로 과흥분하면서, 그 부위가 담당하는 감각이나 감정이 적극적으로 나타난다. 이상한 냄새, 강한 공포나 불안감, 저림·찌릿함 같은 이상 감각, 번쩍이는 시각 증상이 대표적이다.
추가 감별 포인트
설질 교상(tongue biting)은 발작에서 흔하고 실신에서는 거의 없다. 이벤트 후 혼미 상태(postictal confusion)가 길게 지속되면 발작을 시사한다. 확진이 어려울 때는 EEG가 필요하다.
❸ 다른 감별 질환들
저혈당(hypoglycemia)
당뇨 병력이 있고 인슐린이나 설포닐유레아(sulfonylurea) 제제를 사용 중인 환자에서 의심한다. 저혈당의 전형적 증상인 떨림, 두근거림, 식은땀, 공복감이 있다면 실신과 구별이 된다. 그러나 당뇨가 오래된 환자는 자율신경 손상으로 이 경고 증상들이 나타나지 않아 감별이 어려울 수 있다.
탈력 발작(cataplexy)
강한 감정, 특히 웃음이 유발 상황(trigger)이 된다. 근육 긴장이 갑자기 풀려 쓰러지지만, 의식은 유지된다. 이 점이 실신과의 결정적 차이다. 약 30초 후 스스로 일어난다. 기면증(narcolepsy)과 함께 나타나는 경우가 많다.
정신과적 원인
반복적으로 기절한다고 오는 환자 중 일부는 불안 장애 등 정신과적 원인이 배경에 있다. 잘 다치지 않는 경향이 있고, 활력징후(혈압, 심박수)에 객관적인 변화가 없다는 점이 실신과 다르다.
❹ 결국 — 감별이 중요한 이유는 치료가 다르기 때문이다
실신이면 원인(반사성, 기립성, 심장성)에 따른 대응이 필요하다. 발작이면 신경과 평가와 항경련제 치료가 필요하다. 저혈당이면 혈당 교정과 약물 조정이 필요하다. 탈력 발작이면 기면증 평가가 필요하다.
쓰러짐의 기전을 정확히 파악하지 않으면 치료의 방향 자체가 틀어진다. 이것이 실신의 감별 진단이 임상적으로 중요한 이유다.
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