ACS에서 심전도의 핵심은 ST분절 상승이 지속적인지 여부를 판단하는 것이며, ST분절 상승에 준하는 소견들을 함께 인식해야 STEMI와 NSTE-ACS를 정확하게 구분할 수 있다.
❶ 생각해 보셨나요?
심전도에서 ST분절을 보면 된다고 생각하기 쉽다. 그러나 ST분절이 올라갔다는 것만으로 STEMI로 판정할 수 없다. ‘지속적으로 올라가 있는가’라는 조건이 핵심이다.
올라갔다가 떨어진 경우, ST분절 상승이 보이지만 특수 유도를 붙여야 확인되는 경우, 각차단이 있어 평가 자체가 어려운 경우 — 이 모든 상황이 심전도 판독을 복잡하게 만든다.
❷ STEMI와 NSTE-ACS를 어떻게 구분하는가
Working diagnosis를 결정하는 기준은 ST분절의 **지속적 상승(persistent ST elevation)**이다.
- STEMI: 지속적인 ST분절 상승이 있는 경우. 즉각적인 관상동맥 조영술(coronary angiography)이 필요하다.
- NSTE-series-ACS: ST분절 상승이 없는 경우. 이후 트로포닌 상승 여부에 따라 NSTEMI(non-ST elevation myocardial infarction, 비ST분절 상승 심근경색) 또는 불안정형 협심증으로 최종 진단된다.
일시적으로 올라갔다가 20분 이내에 정상으로 돌아오면(transient ST elevation) STEMI가 아닌 NSTE-ACS로 분류한다. 반복적으로 올라갔다 내려오는 양상은 very high risk에 해당한다.
❸ ST분절 상승에 준하는 소견에는 무엇이 있는가
앞서 정리한 ‘지속적 ST분절 상승’ 기준을 만족하지 않더라도, 다음 소견들은 STEMI에 준하는 위험 상황으로 본다.
후벽 심근경색: V1-V3에서 ST분절 하강(depression)이 보이면, 반대편 후벽 쪽에 ST분절 상승이 있는 것으로 해석한다. V7-V9 유도를 추가로 붙이면 확인된다.
우심실 경색: 일반적인 12 유도에서는 잘 보이지 않는다. 우측에 V3R·V4R 유도를 붙여 ST분절 상승이 나오면 우심실 경색(RV infarction)을 시사한다.
aVR 상승: 다수의 유도에서 광범위한 ST분절 하강이 동반된 aVR 단독 ST분절 상승은 좌주관상동맥(left main coronary artery) 또는 근위부 LAD(left anterior descending artery) 병변을 시사하는 위험 소견이다.
번들 분지차단(bundle branch block): LBBB(좌각차단) 또는 RBBB(우각차단)가 있으면 ST분절 평가 자체가 어렵다. 전형적인 흉통이 동반되면 STEMI에 준하는 소견으로 본다.
❹ NSTE-ACS에서 위험도를 높이는 심전도 소견은 무엇인가
NSTE-ACS로 분류된 경우에도 심전도 소견에 따라 위험도가 달라진다.
더 위험한 소견으로는 Wellens 증후군(T파의 심한 역전 또는 이상)이 있다. V2-V3에서 대칭적이고 깊은 T파 역전(Wellens type B)은 근위부 LAD 협착을 시사한다. ST분절 하강 자체도 허혈의 징후로 주의를 요한다.
Winter pattern 또는 de Winter T-wave는 ST분절이 내려갔다가 경사를 이루며 급격히 상승하는 양상으로, 근위부 LAD 병변의 위험 신호다.
즉, NSTE-ACS라고 해서 안심할 수 없다. 심전도에서 이런 소견들이 확인되면 위험도 분류를 높이고 신속하게 관상동맥 조영술을 고려해야 한다.
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