series-ACS 치료의 핵심은 working diagnosis와 위험도 분류에 따라 관상동맥 조영술의 시행 시점을 결정하는 것이며, 모든 단계에서 시간 지연을 최소화하는 것이 목표다.
❶ 생각해 보셨나요?
series-ACS 치료는 관상동맥 조영술을 하면 된다고 단순하게 생각하기 쉽다. 그러나 현장에서는 환자가 어디서 왔는지, 지금 있는 병원이 PCI(percutaneous coronary intervention, 경피적 관상동맥 중재술) 가능 센터인지, 전원까지 얼마나 걸리는지에 따라 전략이 완전히 달라진다.
심근은 혈류가 차단된 순간부터 분 단위로 죽어 나간다. 그렇기 때문에 이 전략 결정이 치료 그 자체만큼 중요하다.
❷ STEMI에서는 어떻게 하는가
STEMI에서 치료 원칙은 단 하나다. 최대한 빨리 재관류(reperfusion)를 시행한다.
현재 있는 병원이 PCI 가능 센터라면 즉시 primary PCI를 시행한다. 이상적으로는 도착 후 60분 이내다.
PCI가 불가능한 병원이라면, 120분 이내에 PCI 센터로 전원이 가능한지를 판단한다.
- 120분 이내 전원 가능 → 즉시 이송
- 120분 이내 전원 불가 → 섬유소 용해 요법(fibrinolysis)을 시행한 뒤 결과를 기다리지 않고 PCI 센터로 이송
섬유소 용해 요법은 약물로 혈전을 녹이는 방법이다. 시행 후 90분 이내에 ST분절이 50% 이상 감소하지 않으면 실패한 것으로 보고 구제 PCI(rescue PCI)가 필요하다. 성공했더라도 24시간 이내에 관상동맥 조영술을 시행해야 한다.
섬유소 용해 요법 시행 전 절대 금기에 해당하는 병력(뇌출혈, 뇌졸중, 최근 수술, 활동성 출혈 등)을 반드시 확인해야 한다. 10분 안에 이 모든 것을 확인하기는 현실적으로 매우 어렵다는 점을 인식해야 한다.
❸ NSTE-ACS에서는 위험도에 따라 어떻게 달라지는가
NSTE-ACS는 STEMI처럼 단순하지 않다. 위험도 분류가 전략을 결정한다.
Very high risk: 쇼크, 지속적인 흉통, 심정지, 반복적인 ST분절 상승 등이 있는 경우. → STEMI에 준해 즉각(immediate) 관상동맥 조영술
High risk: 트로포닌 상승, 동적 ST분절 변화, 심전도의 위험 소견 등. → 24시간 이내 조기(early) 관상동맥 조영술
Non-high risk: 위 기준을 만족하지 않는 경우. → 선택적(selective) 관상동맥 조영술 고려. 불안정형 협심증이 아닌 것으로 판단되면 전원 없이 경과를 볼 수 있다.
❹ 재관류 외에 기본적으로 시행하는 처치는 무엇인가
전략 결정과 함께 다음 처치들이 병행된다.
산소는 산소포화도 90% 미만일 때 권고하며, 그 이상이면 이득이 분명하지 않다. 나이트레이트(nitrate)는 정맥을 확장시켜 심장의 전부하(preload)를 줄여 허혈 증상을 완화한다. 단, 저혈압, 서맥, 빈맥, 우심실 경색, 대동맥판막 협착증(aortic stenosis), PDE5 억제제 복용 중인 경우에는 금기다.
통증이 매우 심한 경우 모르핀(morphine) 같은 마약성 진통제를 사용한다. 다만 구역·구토를 유발해 경구 항혈전제 흡수를 저해할 수 있다는 점을 고려해야 한다.
혈압이 120mmHg 이상이고 금기 사항이 없는 STEMI 환자에서는 IV 메토프롤롤(metoprolol) 같은 베타차단제(beta-blocker)를 고려할 수 있다.
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