ACS에서 항혈전 치료는 항혈소판제와 항응고제를 함께 사용하는 것이 핵심이며, 어떤 약제를 언제 어떻게 조합할지는 시점·위험도·환자 상태에 따라 결정된다.
❶ 생각해 보셨나요?
series-ACS 치료에서 관상동맥 조영술과 PCI가 중심이라면, 약물 치료는 부수적인 역할을 한다고 생각하기 쉽다. 그러나 항혈전 치료(antithrombotic therapy, ATT)는 PCI만큼 중요하다. 실제로 가이드라인에서 재관류 전략 바로 옆에 항상 ATT가 병기되어 있다.
혈전이 생기는 과정은 두 경로가 동시에 진행된다. 하나는 혈소판이 활성화되어 뭉치는 과정이고, 다른 하나는 응고 인자가 활성화되어 피브린(fibrin) 그물망을 만드는 과정이다. 두 경로를 모두 차단해야 한다.
❷ 항혈소판제와 항응고제는 어떻게 다른가
혈전 형성 과정을 단계별로 나누면 다음과 같다.
- 혈소판 활성화 → 혈소판 응집 → 응고 인자 활성화 → 피브린 형성 → 혈전 완성
항혈소판제는 혈소판 활성화와 응집을 차단한다. 아스피린은 혈소판 내 트롬복산 A2(thromboxane A2) 생성을 억제하고, P2Y12 억제제(P2Y12 inhibitor)는 ADP 수용체를 차단한다. GP IIb/IIIa 억제제(GP IIb/IIIa inhibitor, 티로피반 등)는 혈소판 간의 결합(aggregation) 자체를 막는다.
항응고제는 응고 인자 경로를 차단한다. 비분획헤파린(UFH, unfractionated heparin), 저분자량 헤파린(LMWH, low molecular weight heparin; 에녹사파린), 폰다파리눅스(fondaparinux)가 여기에 속한다.
ACS에서는 이 두 종류를 함께 사용한다. 이것이 항혈전 치료의 기본 틀이다.
❸ 어떤 약제를 어떤 순서로 사용하는가
항응고제: STEMI와 NSTE-series-ACS 모두에서 UFH를 우선 사용한다. NSTE-ACS에서는 에녹사파린도 고려할 수 있다. 폰다파리눅스는 STEMI에서는 금기다 — 카테터 삽입 시 카테터 혈전 위험이 있기 때문이다. NSTE-ACS에서 관상동맥 조영술이 24시간 이후로 예정된 경우에는 폰다파리눅스가 유용하다.
항혈소판제 — 관상동맥 조영술 전(pretreatment): 아스피린을 기본으로 투여한다. P2Y12 억제제는 관상동맥 해부 구조를 아직 모르는 상태이므로, STEMI에서 primary PCI 전에는 권고 강도가 약하다.
항혈소판제 — 관상동맥 조영술 시행 시: P2Y12 억제제를 추가한다. 프라수그렐(prasugrel) 또는 티카그렐러(ticagrelor)가 클로피도그렐(clopidogrel)보다 우선된다. PCI를 시행할 경우 프라수그렐이 권고된다.
장기 유지 치료: 아스피린 + P2Y12 억제제를 12개월 유지한다(DAPT, dual antiplatelet therapy). 12개월 이후에는 아스피린 단독으로 전환한다.
세 가지 P2Y12 억제제의 차이
클로피도그렐은 간에서 두 번의 대사 과정을 거쳐야 활성화된다. CYP2C19 변이가 있으면 저항성(resistance)이 생길 수 있다. 프라수그렐은 한 번의 대사로 활성화되어 효과가 빠르고 안정적이다. 단, 이전 뇌졸중 병력이 있으면 금기이고, 75세 이상에서는 용량 감량(10mg → 5mg)이 필요하다. 티카그렐러는 대사 과정 없이 직접 작용하는 활성 약물이어서 가장 빠른 효과를 보인다. 하루 2회 복용이 필요해 순응도 문제가 있을 수 있다.
❹ 출혈 위험이 높거나 항응고제를 이미 복용 중이라면 어떻게 하는가
출혈 위험이 높아 DAPT 12개월 유지가 부담스러운 경우, 기간을 단축하거나(abbreviated DAPT strategy) 강도를 조절하는 방법(escalation/de-escalation strategy)을 사용할 수 있다. 기간 단축은 고출혈 위험이 명확히 확인된 경우에만 적용한다.
심방세동, 기계판막, DVT(심부정맥혈전증), 폐색전증으로 이미 경구 항응고제(oral anticoagulant)를 복용 중인 환자에서 ACS가 발생하면, 경구 항응고제에 DAPT를 더하면 3제 병합 요법(triple antithrombotic therapy)이 된다. 출혈 위험이 크게 높아지므로 다음과 같이 조정한다.
- 초기 1주: 경구 항응고제 + 아스피린 + P2Y12 억제제(triple therapy)
- 이후 6개월: 경구 항응고제 + P2Y12 억제제(단독 항혈소판제 병합)
- 6개월 이후: 경구 항응고제 단독 또는 P2Y12 억제제와 유지 여부 결정
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