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심방세동 리듬 조절에서 어떤 항부정맥제를 어떻게 선택하는가

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심방세동의 리듬 조절에 사용하는 항부정맥제는 구조적 심장 질환 유무와 박출률(EF)에 따라 Class Ic(flecainide, propafenone) 또는 Class III(amiodarone, dronedarone)로 나뉘며, 약물 선택 이전에 관상동맥 질환 여부를 확인하는 워크업이 선행되어야 한다.

❶ 생각해 보셨나요?

외래에서 심방세동 환자를 보고 리듬 조절이 필요하다고 판단했습니다. 약을 처방하려는데, 약을 선택하기 전에 먼저 무언가를 확인해야 한다는 생각이 드셨나요? Class Ic 약물은 구조적 심장 질환이 있는 환자에게 쓰면 안 됩니다. 그 경계선에 관상동맥 질환(coronary artery disease, CAD)이 있는데, 이를 확인하지 않고는 어느 약도 선택하기 어렵습니다.

❷ 심장 상태에 따라 약물 선택이 어떻게 달라지는가

약물 선택은 세 가지 상황으로 나눈다.

  1. 구조적 심장 질환이 없거나 경미한 경우 (LVH 정도, 벽 두께 13mm 이내): Class Ic 약물인 flecainide, propafenone을 사용한다. Dronedarone도 옵션이 될 수 있다.

  2. 관상동맥 질환, 판막질환, HF-mEF(EF 40% 이상) 등이 있는 경우: amiodarone 또는 dronedarone을 사용한다. Sotalol도 이론상 가능하나 Torsades de Pointes(TdP) 위험이 높아 일차 선택에서는 자주 쓰지 않는다.

  3. HF-rEF(EF 감소)의 경우: amiodarone만 사용 가능하다. 다른 선택지가 없다.

모든 경우에 약물 치료에 실패하거나 환자가 강력히 원한다면 카테터 절제술(catheter ablation)을 고려할 수 있다.

약 선택 전에 CAD를 확인해야 하는 이유

Class Ic와 Class III의 경계는 관상동맥 질환 유무에 달려 있다. 이를 확인하려면 관상동맥 조영술(coronary angiography) 또는 운동 부하 검사(treadmill test) 등의 워크업이 필요하다. 심방세동은 주로 고령에서 고혈압, 당뇨 등 동반질환을 가진 경우 발생하기 때문에, 임상 판단만으로 CAD가 없다고 자신 있게 말하기 어렵다. 이 워크업 때문에 심방세동의 리듬 조절은 상급 병원에서 시작하는 것이 현실적이다.

❸ Amiodarone의 효과와 부작용은 어느 수준인가

Amiodarone은 항부정맥제 중 효과가 가장 좋다(most effective antiarrhythmic drug). 그러나 심장 밖(extracardiac) 부작용이 광범위하다.

주요 모니터링 항목:

  1. 눈: 각막 침착(corneal microdeposits)은 약물이 충분히 들어가고 있다는 증거이기도 하다. 불편감이 없으면 중단 이유가 되지 않는다.
  2. 피부: 광과민성(photosensitivity), 피부 색소 침착
  3. 갑상선: 저하증과 항진증 모두 발생할 수 있다. 갑상선 기능 항진증은 즉시 중단이 필요한 금기다. 저하증은 레보티록신(levothyroxine)으로 관리하며 유지 가능하다.
  4. 폐: 폐섬유증(pulmonary fibrosis) 발생 가능. 흉부 X선으로 모니터링하며, 진행 소견이 있으면 과감히 감량하거나 중단한다.
  5. QT 연장: QTc 500ms 이상이면 중단을 고려한다.
  6. 약물 상호작용: 와파린(INR 상승), 디곡신(농도 상승), 스타틴(근육병증 위험 증가). 이 세 약제와의 병용은 특히 주의한다.
  7. 간: LFT 전체(full LFT)를 주기적으로 확인한다.

Amiodarone은 처음에 로딩 용량(loading dose, 400600mg/일, 34주)을 투여한 뒤 유지 용량(200mg/일)으로 줄인다. 구역·구토 등 소화기 부작용은 로딩 기간에 많이 나타나고 감량 후 소실되므로 이것만으로 중단하지 않는다.

❹ 그래서

실제 처방에서는 단순하게 기억해도 된다: 구조적 심장 질환이 없으면 Class Ic, 뭔가 있으면 amiodarone. Dronedarone은 심장 외 부작용이 적어 선택지가 되지만, 영구적 심방세동(permanent AF)이나 심부전에서는 사망률을 높이므로 적응증 선별이 필요하다.

항부정맥제의 목적은 심방세동을 완전히 없애는 것이 아니라 증상 개선과 삶의 질 향상이다. 효과가 중등도이고 부작용은 흔하므로, 안전이 효과보다 항상 앞선다. 부작용으로 환자가 더 불편해진다면 약을 쓰지 않는 것이 낫다.

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