심방세동의 뇌졸중 예방에는 항혈소판제가 아닌 항응고제를 사용하며, 기계판막·중등도 이상 승모판 협착이 없으면 와파린보다 NOAC을 우선 선택한다.
❶ 생각해 보셨나요?
“아스피린 먹고 있으면 되는 거 아닌가요?” 심방세동 환자에서 이 질문을 자주 듣는다. 아스피린은 항혈소판제(antiplatelet agent)이고, 심방세동에서 생기는 혈전은 응고인자 경로로 만들어진다. 타깃이 다르다.
❷ 항응고제의 두 종류와 각각의 특성
항응고제(anticoagulant)는 크게 두 가지다.
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와파린(warfarin): 비타민 K 길항제(vitamin K antagonist). 응고인자를 직접 저해하는 것이 아니라 비타민 K 의존성 응고인자의 합성을 간접적으로 억제한다. PT/INR을 주기적으로 모니터링해야 하고, 음식·약물과의 상호작용이 많아 용량 조절이 까다롭다.
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NOAC(비비타민 K 경구 항응고제, non-vitamin K oral anticoagulant): 응고인자 Xa(리바록사반, 아픽사반, 에독사반) 또는 트롬빈(다비가트란)을 직접 억제한다. 정기적인 혈액검사 없이 고정 용량으로 쓸 수 있어 편리하고, 와파린 대비 안전성이 우수하다.
기계판막이나 중등도 이상의 승모판 협착이 없으면 NOAC을 우선 선택한다. 그 경우에만 와파린을 사용한다.
❸ 용량 선택의 원칙 — 기준에 해당할 때만 감량한다
NOAC은 표준 용량(full dose)과 감량 용량(reduced dose)이 있다. 감량 기준은 약제마다 다르지만, 대부분 나이·체중·신기능 세 가지로 판단한다. 병용 약물도 일부 영향을 미친다.
기준에 해당하지 않으면 반드시 표준 용량을 써야 한다. 아시아인이라는 이유로 임의로 감량해서는 안 된다. 뇌졸중 예방 효과는 표준 용량 임상시험을 근거로 입증된 것이기 때문이다. 기준 외 감량은 예방 효과를 보장할 수 없다.
항응고치료 중단의 기준
치료 중단도 점수로 판단한다. CHA₂DS₂-VASc 점수가 기준 미만이 되면 중단할 수 있다. 심방세동의 발생 패턴(발작성·지속성)은 중단 여부에 영향을 주지 않는다. 한 번이라도 심방세동이 확인됐다면 이후 재발이 없어도 점수가 해당되는 한 치료를 유지하는 것이 원칙이다.
❹ 출혈 위험이 높으면 항응고치료를 중단하는 것이 아니다
HAS-BLED 점수로 출혈 위험도를 평가할 수 있다. 이 점수가 높다고 해서 항응고치료를 중단하는 것이 아니다. 이 평가의 목적은 교정 가능한 출혈 위험인자를 찾아 관리하기 위함이고, 교정이 어려우면 추적 간격을 짧게 해 더 면밀히 모니터링하는 것이다.
절대적 금기(현재 활동성 출혈, 혈소판 5만 미만 등)가 아닌 한 항응고치료는 원칙적으로 유지한다. 뇌졸중 예방이라는 목표가 출혈 위험보다 훨씬 무겁기 때문이다.
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