심방세동에서 박동수를 얼마나, 무엇으로 낮춰야 하는가

심방세동의 박동수 조절 목표는 일반적으로 분당 110회 미만이며, EF(박출률) 40% 미만이거나 증상이 지속되면 80회 미만을 목표로 한다.

❶ 생각해 보셨나요?

심방세동이 있으면 당연히 박동수를 낮춰야 한다고 생각하기 쉽다. 그렇다면 얼마나 낮춰야 충분한가. 박동수가 낮을수록 좋은 것이라면 70회까지 낮추는 것이 80회보다 더 좋은 것 아닐까.

심방세동에서 빠른 박동수가 문제인 이유는 두 가지다. 불필요하게 빠르게 뛰어 불편하고, 불규칙하게 뛰어 심장 효율이 떨어진다. 따라서 박동수를 낮추는 것은 증상 조절의 핵심이다.

그렇다면 얼마나 낮춰야 하는가. 분당 80회 미만으로 엄격하게 조절한 그룹과 110회 미만으로 느슨하게 조절한 그룹을 비교한 RACE II 연구에서 두 군 사이에 유의미한 결과 차이가 없었다. 이 결과에 근거해 일반적인 목표는 분당 110회 미만으로 정해졌다.

단, 다음 경우에는 더 엄격하게 80회 미만을 목표로 한다.

EF를 기준으로 나눈다.

EF 40% 이상(또는 기저 심장질환 없음): 베타차단제(beta-blocker) 또는 비디히드로피리딘계 칼슘통로차단제(non-dihydropyridine CCB — 딜티아젬, 베라파밀) 중 하나를 1차로 선택한다.

EF 40% 미만: 비디히드로피리딘계 CCB는 심근 수축력을 추가로 떨어뜨릴 수 있으므로 금기다. 베타차단제만 사용한다. 1차 약으로 조절이 안 되면 디곡신(digoxin) 또는 아미오다론(amiodarone)을 추가할 수 있다.

천식·중증 COPD가 있는 경우: 베타차단제 사용이 어렵다. 이 경우에는 WPW 동반 여부를 먼저 확인해야 한다 — WPW가 동반되면 약물보다 전극도자 절제술(catheter ablation)이 우선이다.

1차 약으로 분당 110회 미만 조절이 안 될 때 추가할 수 있는 2차 약제는 디곡신과 아미오다론 두 가지다.

디곡신: 증상 개선 효과는 있으나 생존율 개선 근거는 없다. 약물 농도(therapeutic level 0.6~0.9 ng/mL)를 타이트하게 유지하면 안전하게 쓸 수 있다. 약물 상호작용이 있고, CKD(만성 콩팥병)가 있으면 가급적 피한다.
아미오다론: 심박수 조절의 마지막 수단이다. 부작용이 매우 많아, EF 40% 미만 환자에서 다른 방법이 실패했을 때에만 고려한다.

증상이 없고 안정 시 박동수가 이미 충분히 낮은 심방세동 환자에게는 박동수 조절 약물이 필요하지 않다. 이를 모르고 베타차단제나 CCB를 처방하면 박동수가 40~50회로 더 떨어져 오히려 증상이 생길 수 있다. 약이 없는 것이 더 나은 경우다.

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