철결핍성 빈혈(iron deficiency anemia)의 표준 치료는 경구 철분제지만, 위장관 부작용으로 복용을 중단하는 환자가 많다. 복용 방법 조정으로 해결이 안 되면 정맥 철분제로 전환한다.
❶ 생각해 보셨나요?
철결핍성 빈혈을 진단했습니다. 페러스 설페이트(ferrous sulfate) 100 mg씩 하루 두 번 처방했습니다. 4주 후 헤모글로빈이 1 g/dL도 오르지 않았습니다. 치료 실패입니다. 그런데 진짜 이유는 약을 제대로 먹지 않았기 때문이었습니다. 경구 철분제의 위장관 부작용은 그만큼 심각한 순응도 문제를 일으킵니다.
❷ 경구 철분제 치료의 기본 원칙과 그 현실
전통적으로 경구 철분제가 표준이다. 웬만하면 경구 투여로 충분하며, 정맥 투여가 꼭 필요한 경우가 아니면 굳이 주사를 맞을 필요가 없다.
기본 처방은 이가철(ferrous, Fe²⁺) 제제다. 삼가철(ferric, Fe³⁺)보다 흡수가 잘 된다. 성분량(elemental iron)으로 하루 200 mg, 2~3회 분복한다. 흡수를 높이려면 공복에 복용하는 것이 원칙이다. 우유, 계란, 커피, 제산제와 함께 먹으면 흡수가 감소한다.
치료 반응의 타임라인을 알아야 환자가 중도 포기하는 것을 막을 수 있다.
- 복용 후 3일 — 피로·어지러움 등 자각 증상이 먼저 좋아진다
- 4~7일 — 망상적혈구(reticulocyte) 수 증가
- 6~8주 — 헤모글로빈 정상화
헤모글로빈이 정상화되어도 치료를 끝내지 않는다. 저장철(ferritin) 회복에는 헤모글로빈 정상화 이후에도 최소 6~12개월 투약이 필요하다.
흑색변 주의
철분제를 복용하면 대변이 검게 변할 수 있다. 위장관 출혈(melena)과 감별이 중요하다. 철분제 복용 중 흑색변이 나왔다면, 다른 증상 없이 철분제 복용 사실이 확인되는 경우 즉각적인 내시경이 필요하지 않다.
❸ 4~6주 중간 평가에서 치료 실패가 나오면
헤모글로빈이 1 g/dL 이상 오르지 않으면 치료 실패로 간주한다. 원인을 순서대로 확인한다.
- 순응도 문제 — 위장관 부작용(변비, 오심, 설사, 복부 불편감)으로 실제로 복용하지 않는 경우가 가장 흔하다. 환자에게 직접, 공감하는 방식으로 물어봐야 확인된다.
- 지속적인 출혈 — 들어오는 양보다 빠져나가는 양이 많으면 아무리 철분을 보충해도 회복되지 않는다.
- 흡수 문제 — 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염, 위축성 위염, 셀리악병(celiac disease, 국내 드묾), 위장관 수술 이력 등.
- NSAID·아스피린·스테로이드·알코올 사용 — 위점막 손상으로 흡수가 감소하고 미세 출혈이 지속된다. 관절통 때문에 NSAID를 장기 복용 중인 환자가 많다. 가능하면 중단하고 위점막 회복 후 재평가한다.
- 오진 — 철결핍이 확인되지 않은 상태에서 경험적으로 철분제를 처방한 경우, 다른 원인의 빈혈일 수 있다.
❹ 경구 철분제를 도저히 못 먹겠다고 할 때
경구 철분제 불내성(oral iron intolerance)에는 두 가지 해결책이 있다.
상부 위장관 증상(오심, 구역)이 주된 문제라면 다음을 시도한다.
- 공복 복용 원칙을 포기하고 식후 또는 식사 중 복용한다. 흡수는 약간 감소하지만 위장관 자극이 줄어든다.
- 용량을 줄인다. 하루 두 번이 힘들면 하루 한 번으로 시작하고 천천히 올린다. 치료 기간이 길어지더라도 환자가 계속 복용할 수 있는 것이 더 중요하다.
- 제형을 바꾼다. 다른 이가철 제제(액상 등)로 전환해볼 수 있다.
하부 위장관 증상(설사, 복부 경련)이 주된 문제라면 위의 전략이 잘 통하지 않는다. 이 경우에는 정맥 철분제(IV iron)를 고려한다.
고가 코팅 제제는 이론과 달리 실제 임상에서 부작용 감소 효과가 검증되지 않았다. 비용만 높다.
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