경구 철분제가 표준 치료이며, 정맥 철분제(parenteral iron therapy)는 경구 치료 실패, 흡수 불가, 빠른 교정이 필요한 경우로 적응증이 한정된다.
❶ 생각해 보셨나요?
정맥으로 직접 철분을 주입하는 것이 더 빠르고 확실하지 않을까. 그렇다면 왜 경구 치료가 먼저일까. 예전에는 정맥 철분제의 위험성이 지금보다 훨씬 높았다. 과거에 사용하던 iron dextran 제제에서 아나필락시스(anaphylaxis)가 드물지 않게 보고되었고, 철결핍성 빈혈 치료 중 사망이 발생하기도 했다. 지금은 제제가 바뀌었지만, 그 역사적 배경을 알아야 현재의 적응증 기준이 이해된다.
❷ 제제의 변화와 현재 상황
현재 국내에서 주로 사용하는 정맥 철분제는 iron sucrose(베노페럼, Venoferrum)와 ferric carboxymaltose(페린젝트, Ferinject)다.
- Iron sucrose: 300 mg, 1.5~2시간에 걸쳐 투여
- Ferric carboxymaltose: 500 mg, 15~30분 내 투여, 주 1회
과거의 iron dextran과 달리 아나필락시스 발생이 거의 없다. 그러나 serum sickness(혈청병) 가능성은 남아 있다. Ferric carboxymaltose 사용 후 FGF23(섬유아세포 성장인자 23) 농도가 상승해 인산(phosphate)을 신장으로 과배설시킬 수 있어, 저인산혈증(hypophosphatemia)이 나타날 수 있다. 임상에서 인 수치를 항상 확인하지는 않지만, 수치가 애매한 상황에서는 다른 제제를 고려한다.
❸ 정맥 철분제의 적응증
확립된 적응증
경구 철분제를 4~6주 사용했음에도 혈색소가 1 g/dL 이상 오르지 않을 때(치료 실패), 경구 철분제 부작용으로 복용이 불가능할 때, 위장관 수술 등으로 흡수가 불가능할 때, 빠른 교정이 필요할 때가 여기에 해당한다.
고려 가능한 상황
EPO 제제를 사용하지 않는 만성신장병(CKD) 환자에서의 빈혈 교정, 수술 전 수혈 대체 목적 등이 있다. 종교적 이유로 수혈을 거부하는 환자에서 정맥 철분제가 대안으로 쓰이기도 한다. 단, 수술 중 출혈로 인한 혈액 손실과 철결핍은 성격이 다르다는 점을 구별해야 한다.
필요 용량 계산
부족한 철분량(mg) = (15 − 환자 혈색소) × 2.3 × 체중(kg) + 500~1000
여기서 15는 RPI 계산에서도 등장한 기준 혈색소 값이다. 투여 후 30분간 경과 관찰이 필요하며, 흉통, 천명음, 저혈압 등 아나필락시스 징후가 나타나면 즉시 중단한다.
❹ 그렇긴 하지만 수혈은 다른 문제다
철결핍성 빈혈에서 수혈(transfusion)은 원칙적으로 적응증이 아니다. 철이 부족할 때는 철을 보충하는 것이 맞다. 수혈이 필요한 것은 심각한 저혈량증이나 심혈관 불안정 등 다른 문제가 동반될 때이다. 철결핍 단독으로 심혈관 불안정(cardiovascular instability)이 올 정도라면, 그 시점에서는 철결핍 빈혈 단원보다 쇼크 등 다른 임상 상황으로 넘어간 것으로 보는 것이 적절하다.
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