거대적아구성 빈혈(megaloblastic anemia)은 빈혈 외에 신경 증상과 범혈구 감소증이 동반될 수 있으며, 코발라민(cobalamin, 비타민 B12)은 근육주사로, 엽산(folate)은 경구 투약으로 보충한다.
❶ 생각해 보셨나요?
MCV가 높은 거대적아구성 빈혈에서 용혈 소견(LDH 상승, 간접 빌리루빈 상승)이 함께 나타났습니다. 자가면역 용혈이 의심되어 쿰스 검사(Coombs test)를 했는데 약양성입니다. 자가면역 용혈성 빈혈로 치료해야 할까요. 거대적아구성 빈혈에서도 용혈 소견이 나타날 수 있다는 것을 알지 못하면 오진으로 이어집니다.
❷ 왜 거대적아구성 빈혈에서 용혈 소견이 나타나는가
거대적아구성 빈혈에서 DNA 합성 장애는 적혈구만이 아니라 백혈구와 혈소판까지 영향을 미친다. 즉 범혈구 감소증(pancytopenia)이 나타날 수 있다. MCV는 크고, 백혈구와 혈소판도 함께 감소하는 패턴이다.
말초혈액 도말(PB smear)에서는 대구성 적혈구(macrocytosis)와 함께, 중성구(neutrophil)의 과분엽(hypersegmentation, 핵엽이 5개 초과)이 특징적으로 관찰된다.
문제는 **비효율적 조혈(ineffective erythropoiesis)**이다. 골수에서 DNA 합성 장애 때문에 제대로 분열하지 못한 적아구들이 대량으로 파괴된다. 말초 혈액으로 나온 세포들도 비정상이어서 깨진다. 이 골수 내·말초에서의 파괴가 용혈처럼 보이게 만든다. LDH가 올라가고 간접 빌리루빈이 증가하며, 쿰스 검사가 약양성으로 나오는 경우도 있다.
따라서 대구성 빈혈에 용혈 소견이 동반될 때 자가면역 용혈성 빈혈로 단정하기 전에 거대적아구성 빈혈 가능성을 반드시 염두에 두어야 한다.
❸ 코발라민 결핍과 엽산 결핍의 임상 차이
두 결핍 모두 대구성 빈혈을 일으키지만, 신경 증상은 코발라민 결핍에서만 나타난다.
코발라민이 결핍되면 마이엘린 수초(myelin sheath) 합성이 저해되어 다음 신경 증상이 동반된다.
- 사지 말단 저림·감각 이상(tingling, numbness)
- 보행 장애
- 척수 증상(subacute combined degeneration)
엽산 결핍은 빈혈만 나타나며 신경 증상은 없다. 이 차이가 감별에 중요하다. 신경 증상이 있으면 엽산만 보충해서는 안 되고 코발라민을 반드시 확인해야 한다.
진단 검사
- 혈청 코발라민·엽산 수치를 측정한다.
- 호모시스테인(homocysteine)은 두 결핍 모두에서 증가한다.
- 메틸말론산(methylmalonic acid, MMA)은 코발라민 결핍에서만 증가한다. 코발라민 결핍을 특이적으로 확인하는 데 유용하다.
❹ 치료
코발라민 결핍 — 코발라민 1 mg을 근육주사(IM)로 투여한다. 흡수 경로 자체에 문제가 있는 경우(위 절제술, 악성 빈혈 등)가 많으므로, 경구 투여가 아닌 주사가 표준이다. 3개월 간격으로 유지한다. 위 전절제술(total gastrectomy) 후에는 평생 보충이 필요하다.
치료 시작 후 주의할 점이 있다. 코발라민을 갑자기 보충하면 조혈이 급격히 활성화되어 철분을 대량으로 소비한다. 이 과정에서 철 결핍이 새로 발생할 수 있다. 치료 중 철분 수치를 모니터링하며 필요하면 철분을 함께 보충한다.
치료 반응은 1~2주 내에 망상적혈구 수 증가로 먼저 확인되고, 수주 내에 헤모글로빈이 회복된다.
엽산 결핍 — 엽산 1 mg을 매일 경구 투여한다. 투석 중인 환자나 흡수불량이 있는 경우는 평생 복용한다. 그렇지 않으면 4개월 정도 투약하면 대부분 회복된다.
MTX(methotrexate) 사용 시에는 항엽산 효과로 거대적아구성 변화가 생기므로 엽산을 반드시 함께 처방한다.
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