천식 치료는 평소 염증을 억제하는 컨트롤러와 급성 증상을 완화하는 릴리버가 모든 단계에서 함께 운영된다.
❶ 생각해 보셨나요?
천식은 흡입제 하나 가지고 있다가 숨이 찰 때 뿌리면 되지 않을까. 그런데 실제로 가이드라인은 두 가지 전략에 다섯 단계까지 제시한다. 왜 이렇게 복잡한 구조가 필요한가.
❷ 컨트롤러와 릴리버 — 역할이 어떻게 다른가
천식 치료의 근간은 두 역할의 구분이다.
**컨트롤러(controller)**는 평소에 기도 염증을 억제해 발작을 예방하는 약이다. ICS(흡입 코르티코스테로이드), LABA(long-acting beta agonist, 지속성 베타 작용제), LAMA(long-acting muscarinic antagonist, 지속성 무스카린 길항제), 류코트리엔 조절제, 전신 코르티코스테로이드가 여기 속한다.
**릴리버(reliever)**는 급성 증상이 나타났을 때 빠르게 기도를 열어주는 약이다. SABA(short-acting beta agonist, 단기 베타 작용제), 전신 코르티코스테로이드(정맥·경구), 흡입 항콜린제가 여기 속한다. 전신 코르티코스테로이드는 평소에는 컨트롤러, 급성기에는 릴리버로도 작용한다.
두 역할은 모든 단계에서 병행된다. 릴리버 없이 컨트롤러만 있는 단계는 없다.
❸ 약자와 복합제 — MART는 무엇이 다른가
천식 치료에서 자주 쓰는 약자를 정리하면 다음과 같다.
- ICS: 흡입 코르티코스테로이드 — 천식 치료의 근간
- LABA: 지속성 베타 작용제 — ICS와 거의 함께 사용
- LAMA: 지속성 무스카린 길항제
- LTRA: 류코트리엔 수용체 길항제(leukotriene receptor antagonist)
- SABA: 단기 베타 작용제 — 급성 증상 완화용
MART(maintenance and reliever therapy)는 ICS와 포르모테롤(formoterol)을 결합한 복합 흡입제 하나로 유지 치료와 증상 완화를 동시에 담당하는 전략이다. 포르모테롤은 LABA이면서 발현이 빠르기 때문에 릴리버로도 쓸 수 있다. 살메테롤(salmeterol)처럼 발현이 느린 LABA는 릴리버로 사용할 수 없다.
즉 ICS + 포르모테롤 조합이 MART의 핵심이고, 대표 제제가 심비코트(budesonide/formoterol)다.
❹ 그래서 두 트랙이 어떻게 나뉘는가
GINA 가이드라인은 두 가지 치료 전략을 제시한다.
- 트랙 1: ICS + 포르모테롤 복합제 하나로 릴리버와 컨트롤러를 모두 해결. 단순하고 포르모테롤의 빠른 발현을 활용할 수 있어 우선 권고된다.
- 트랙 2: SABA를 릴리버로 쓰고, 컨트롤러는 ICS 또는 ICS + LABA를 별도로 사용. 트랙 1이 여건상 어려울 때 대안으로 선택한다.
어느 트랙이든 증상 빈도에 따라 스텝 1~5로 치료 강도를 조정한다. 스텝이 올라갈수록 흡입제 용량이 늘거나 약제가 추가된다.
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