천식 치료 약제는 기도를 넓히는 기관지 확장제와 염증을 줄이는 항염증제로 나뉘며, 각 약제는 기전이 다르고 사용 목적도 구분된다.
❶ 생각해 보셨나요?
흡입제 종류가 여러 가지인데 어떻게 선택할까. 기도를 넓혀주는 약이면 다 같은 것 아닌가. 그런데 같은 기관지 확장제라도 작용 시간이 다르고, 같은 항염증제라도 기전이 다르다.
❷ 기관지 확장제 — 어떻게 기도를 여는가
기관지 확장제는 수축된 기도 평활근을 이완시킨다. 두 계열이 있다.
**베타2 작용제(beta2 agonist)**는 기도 평활근의 베타2 수용체를 자극해 cAMP를 늘리고 PKA를 활성화시켜 근육을 이완시킨다. 작용 시간에 따라 나뉜다.
- SABA: 살부타몰(salbutamol) — 투여 후 3
5분에 발현, 46시간 지속. 급성 증상 완화용. - LABA: 살메테롤(salmeterol) — 발현이 느려 릴리버로 쓸 수 없다. 포르모테롤(formoterol) — 발현이 빠르고 오래 작용해 MART에 쓸 수 있다. LABA는 단독 사용을 권고하지 않고 ICS와 함께 쓴다.
**항콜린제(anticholinergic)**는 미주신경에서 분비된 아세틸콜린이 기도 평활근을 수축시키는 경로를 차단한다. 전신 투여 시 구강 건조, 배뇨 곤란 등 부작용이 많지만 흡입 시 전신 부작용이 최소화된다. 지속성 제제가 LAMA(long-acting muscarinic antagonist)다.
❸ 항염증제 — 어떻게 염증을 억제하는가
**ICS(흡입 코르티코스테로이드)**는 Th2 사이토카인 전체를 억제한다. 천식 병태생리의 핵심인 IL-4, IL-5, IL-13 분비를 줄여 기도 염증을 전반적으로 억제한다. 흡입으로 전달하면 전신 부작용이 최소화되고 기도에 직접 도달해 효과적이다. 1일 2회 투여 제제가 많다.
조절이 안 되면 ICS 용량을 올리거나 LABA를 추가하고, 그래도 안 되면 경구 코르티코스테로이드를 추가한다. 경구·정맥 전신 코르티코스테로이드는 급성기 릴리버로도 사용한다.
**류코트리엔 조절제(leukotriene modifier)**는 두 가지 기전으로 나뉜다.
- 질류톤(zileuton) — 5-lipoxygenase를 억제해 류코트리엔 자체 생성을 차단
- 몬텔루카스트(montelukast), 자피르루카스트(zafirlukast) — 시스테이닐 류코트리엔 1형 수용체를 차단
류코트리엔 조절제는 LABA처럼 강력한 기관지 확장 효과는 없지만, 내성(tachyphylaxis) 발생이 적어 지속 사용에 유리하다. 아스피린 유발성 호흡기 질환(AERD)에 특히 효과적이다.
❹ 결국 어떻게 조합하는가
각 약제는 작용 부위와 기전이 달라 조합이 의미 있다. ICS는 염증 억제, LABA는 기도 확장, LAMA는 부교감신경 차단으로 각각 다른 경로를 건드린다.
흡입기 형태는 MDI(metered-dose inhaler, 정량 분사 흡입기)와 DPI(dry powder inhaler, 건조분말 흡입기)로 나뉜다. MDI는 버튼을 누르고 동시에 들이마시는 협조 동작이 필요하고, DPI는 세게 들이마셔야 분말이 흡입된다. 환자 상황에 맞게 선택한다.
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