간경변성 복수의 치료 원칙은 원인 간질환 치료, 염분 제한, 이뇨제 사용이며, 이뇨제 핵심은 RAAS를 직접 억제하는 스피로노락톤(spironolactone)이다.
❶ 생각해 보셨나요?
복수가 찬다는 건 배에 물이 고여 있다는 뜻이다. 그렇다면 물 섭취를 줄여야 하지 않을까? 그리고 복수를 뽑아내면 치료가 끝나는 걸까?
❷ 무엇을 먼저 해야 하는가
가장 중요한 치료는 원인 간질환 치료다. 알코올성 간경변이라면 금주만으로도 복수가 소실되는 경우가 있다. 원인을 치료하지 않으면 복수를 아무리 뽑아도 다시 찬다.
원인 치료와 함께 두 가지 원칙이 따른다.
첫째, 염분(sodium chloride) 제한. 복수가 생기는 근본 이유는 RAAS 활성화로 인한 나트륨 저류다. 나트륨을 줄이면 수분도 따라 줄어든다. 수분 제한은 별도로 할 필요가 없다 — 수분은 나트륨을 따라다니기 때문이다. 목표는 하루 소금 5g(나트륨 2g) 이하다.
둘째, 이뇨제. 중등도 이상(grade 2 이상)의 복수에서 이뇨제를 사용한다.
왜 스피로노락톤이 핵심인가
복수 치료에 쓰는 이뇨제는 스피로노락톤(spironolactone)과 푸로세미드(furosemide)를 10:4 비율로 병용한다. 이 중 더 중요한 것은 스피로노락톤이다.
병태생리를 돌아보면, 복수의 근본 원인은 RAAS 활성화로 인한 알도스테론(aldosterone) 과잉이다. 스피로노락톤은 알도스테론을 직접 억제하는 약이다 — 즉, 병인의 기전을 겨냥하는 약이다. 반면 푸로세미드는 고칼륨혈증 등 전해질 불균형을 보정하는 역할을 한다.
스피로노락톤의 단점: 알도스테론 억제 외에 항안드로겐(anti-androgenic) 효과가 있어 여성형 유방, 성욕 저하, 발기 부전 등이 생길 수 있다. 이런 부작용이 심하면 아밀로라이드(amiloride)로 대체한다.
저염식 순응도를 어떻게 확인하는가
환자가 저염식을 잘 지키고 있는지 확인하려면 24시간 소변 나트륨 측정이 정확하지만 현실에서 수집이 어렵다. 대신 **단회뇨 나트륨/칼륨 비(spot urine Na/K ratio)**를 사용한다. 이 비가 1 이상이면 24시간 소변 나트륨이 78mmol 이상일 확률이 90~95%다.
- Na/K 비 ≥ 1이면서 체중이 충분히 줄지 않으면 → 저염식을 지키지 않은 것
- Na/K 비 < 1이면서 체중이 줄지 않으면 → 저염식은 잘 지키고 있으나 이뇨제 증량 필요
❸ 대량 복수는 어떻게 다루는가
Grade 3(긴장성 복수)에서는 이뇨제만으로 부족하다. **복수 천자(paracentesis)**로 직접 뽑아낸다.
단, 한 번에 5L 이상 뽑으면 유효 혈액량이 급격히 줄어 **천자 후 순환 기능 장애(post-paracentesis circulatory dysfunction)**가 올 수 있다. 이를 막기 위해 복수 1L당 알부민 8g을 함께 투여한다. 알부민은 교질삼투압(oncotic pressure)을 높여 혈관 내 혈액량을 유지한다.
이뇨제와 식이 제한을 잘 지켜도 복수가 계속 차는 경우를 **난치성 복수(refractory ascites)**라 한다. 이때는 이뇨제를 중단하고 정기적 대량 복수 천자와 알부민 투여를 반복한다. 베타차단제, ACE억제제, ARB 등 혈압을 낮추는 약은 이 단계에서 유효 혈액량 유지를 위해 중단을 고려한다.
피해야 할 약물
간경변 복수 환자는 유효 순환 혈액량이 낮아 콩팥 혈류가 감소된 상태다. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), ACE억제제, ARB 등 신독성 약제는 콩팥 기능을 급격히 악화시킬 수 있어 주의해야 한다.
❹ 그래서
복수 치료의 핵심은 수분을 뽑는 것이 아니라 나트륨 균형을 바로잡는 것이다. 원인 간질환 치료 → 염분 제한 → 스피로노락톤 중심의 이뇨제 → 필요 시 복수 천자 + 알부민 보충 순서로 접근한다. 어느 단계에서도 신독성 약제는 피하고, 복수에 감염 징후가 있다면 복수 치료보다 감염 치료가 먼저다.
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