간경변성 저나트륨혈증(hyponatremia)은 ADH 과다 분비로 인한 희석성 저나트륨혈증이고, 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)은 사망률 20%의 감염 합병증으로 PMN ≥ 250개/mm³이면 즉시 항생제를 시작한다.
❶ 생각해 보셨나요?
복수가 있는 환자에게 소금물 수액을 주면 어떻게 될까? 그리고 배에 물이 찬 환자가 배를 아파한다면, 이건 단순히 복수 때문일까?
❷ 왜 간경변에서 저나트륨혈증이 생기는가
앞서 살펴본 것처럼, 간경변에서는 내장 혈관 확장으로 인해 유효 순환 혈액량이 감소하면 우리 몸은 이를 탈수 상태로 인식한다. 그 결과 항이뇨호르몬(antidiuretic hormone, ADH), 즉 바소프레신(vasopressin)의 분비가 증가한다.
ADH의 핵심 기능은 집합관(collecting tubule)에서 물만 재흡수하는 것이다 — 나트륨은 재흡수하지 않는다. 물만 계속 들어오니 나트륨이 희석되어 저나트륨혈증이 생긴다. 이것이 희석성(hypervolemic) 저나트륨혈증이다.
간경변에서는 이 기전이 워낙 강하게 작동하기 때문에 혈청 나트륨 130mEq/L까지는 정상으로 본다. 130 아래로 내려가야 저나트륨혈증으로 간주한다.
치료: 소금물은 독이 된다
치료 접근은 나트륨 값에 따라 나뉜다.
- 먼저 교정 가능한 원인을 찾는다. 이뇨제 과다 사용으로 인한 저혈량성(hypovolemic) 저나트륨혈증이라면 이뇨제를 일시 중단한다.
- 간경변 악화로 인한 희석성 저나트륨혈증(Na 125 이하)이라면 수분 섭취 제한을 시작한다.
그러나 간경변 환자에게 고장성 생리식염수(3% saline)는 원칙적으로 사용하지 않는다. 나트륨이 갑자기 대량 투여되면 나트륨을 따라 수분이 몰려들어 복수가 급격히 악화되고 부종이 폭발적으로 늘어난다. Na가 110 아래로 떨어지거나 신경학적 증상이 동반되는 극단적인 상황이 아니면 고장성 생리식염수는 쓰지 않는다.
❸ 자발성 세균성 복막염 — 복수의 감염
복수가 있는 간경변 환자에서 외부의 뚜렷한 감염 원인 없이 복강 내 세균 감염이 생기는 것을 자발성 세균성 복막염(SBP)이라 한다. 사망률이 약 20%에 달하는 위험한 합병증이다.
진단 기준: 복수 천자(paracentesis) 검체에서 다형핵 호중구(polymorphonuclear neutrophil, PMN) ≥ 250개/mm³.
PMN이 250 이상이면 균 배양 결과를 기다리지 않고 즉시 항생제를 시작한다. 균이 자라지 않아도 관계없다.
또한 PMN이 250 미만이더라도 발열, 복통 등 감염 증상·징후가 동반되면 항생제를 먼저 투여한다.
치료: 3세대 세팔로스포린 계열인 세포탁심(cefotaxime) 또는 세프트리악손(ceftriaxone)을 정맥으로 투여한다. 원인균 대부분이 대장균(E. coli), 클레브시엘라(Klebsiella), 연쇄상구균(Streptococcus)이므로 경험적으로 사용한다. 48시간 후 재천자해 PMN이 치료 전보다 25% 이상 감소하지 않으면 항생제 변경이나 이차성 복막염 감별을 고려한다.
병원 내 감염, 장기 입원, 항생제 장기 사용 이력이 있다면 MRSA, ESBL 양성균, 장구균(Enterococcus) 같은 내성균을 고려해 카바페넴(carbapenem) + 반코마이신(vancomycin) 사용을 검토한다.
SBP 치료 시 알부민 병용은 필수다. 알부민 정맥 투여는 간신증후군(hepatorenal syndrome) 발생 위험을 낮춘다.
이차성 세균성 복막염과의 감별
다음 소견이 있으면 자발성이 아닌 이차성(장천공, 농양 등)을 의심해야 한다:
- 복수에서 여러 종류의 세균
- 복수 포도당(glucose) 저하
- 복수 단백질 상승
- 복수 LDH가 혈청 정상치 이상
이차성이 의심되면 CT를 찍어 장천공 여부를 확인하고 수술적 치료를 고려한다. 이차성 복막염 사망률은 50~80%다.
예방
- 일차 예방: 정맥류 출혈(variceal bleeding)이 발생한 간경변 환자는 SBP 발생률이 35~66%로 매우 높다. 세프트리악손 1g/일로 예방적 항생제를 투여한다(치료 용량 2g의 절반).
- 이차 예방: SBP가 한 번 생긴 후 재발 예방에는 경구 항생제를 사용한다. 우리나라에서는 노르플록사신(norfloxacin)을 구하기 어려워 리팍시민(rifaximin)을 주로 쓴다.
❹ 결국
간경변 환자에서 배가 아프거나 열이 나면 단순한 복수 악화가 아닌 SBP를 먼저 의심해야 한다. 그리고 저나트륨혈증에 소금물로 교정하려는 시도는 복수를 폭발시킨다 — 간경변의 저나트륨혈증은 나트륨 부족이 아니라 수분 과잉이기 때문이다.
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