간경변에서 콩팥 기능이 떨어지는 핵심 이유는 유효 혈액량 감소이며, 알부민 투여에 반응하면 급성신손상(AKI)이고 반응하지 않으면 간신증후군(hepatorenal syndrome, HRS)으로 진단한다.
❶ 생각해 보셨나요?
간경변 환자에서 크레아티닌(creatinine)이 1.2mg/dL라면 콩팥 기능이 정상일까? 그리고 간 기능이 나빠진 환자에게 왜 콩팥이 문제가 되는 걸까?
❷ 간경변에서 콩팥이 나빠지는 이유
간경변 병태생리의 흐름을 다시 따라가 보면 답이 나온다. 내장 혈관 확장(splanchnic vasodilation) → 내장 혈액 저류(splanchnic pooling) → 전신 유효 혈액량 감소 → 콩팥 혈류 감소(renal hypoperfusion). 이것이 이어지는 흐름이다.
콩팥 혈류가 줄면 RAAS와 교감신경계가 활성화되면서 콩팥 혈관이 수축한다. 이 상태에서 위장관 출혈, 세균 감염, 이뇨제 과다 사용, 대량 복수 천자 후 알부민 미투여 등의 유발 요인(precipitating factor)이 더해지면 급성신손상(AKI)이 발생한다.
비대상성 간경변 환자의 약 13~20%에서 AKI가 발생하며, AKI가 생기면 사망의 독립적인 예후 인자가 된다.
왜 크레아티닌 절대값을 믿으면 안 되는가
간경변 환자는 근육이 감소한 상태다. 간이 포도당 공급 기능을 제대로 못 하면 몸은 근육을 분해하여 포도당을 만든다. 근육량이 줄면 크레아티닌 생성도 감소하여 콩팥 기능이 상당히 나빠져도 크레아티닌이 낮게 나올 수 있다. 또한 빌리루빈이 높으면 크레아티닌 측정값이 실제보다 낮게 잡히는 경우도 있다.
따라서 간경변 환자에서 AKI 진단은 기저치 대비 변화량을 기준으로 한다:
- 48시간 이내 크레아티닌 0.3mg/dL 이상 상승, 또는
- 1주 이내 기저치 대비 1.5배 이상 상승
절대 수치가 아닌 기저치와의 차이가 핵심이다.
❸ AKI와 간신증후군의 구분 — 알부민이 기준이다
간경변에서의 AKI는 크게 두 종류다.
- 기능성(functional) AKI: 혈관 수축으로 콩팥으로의 혈류가 줄어든 것. 콩팥 자체의 구조는 손상되지 않았다. AKI의 약 70%.
- 구조성(structural) AKI: 세뇨관 괴사(acute tubular necrosis), 사구체 손상 등 콩팥 자체의 기질적 손상. 약 30%.
기능성 AKI는 간 전문의가, 구조성 AKI는 신장내과 전문의가 담당하는 이유가 여기에 있다.
기능성 AKI 안에서 **전신성 저혈량(prerenal azotemia)**과 **간신증후군(HRS)**을 구분하는 방법은 알부민 투여에 대한 반응이다.
알부민 1g/kg를 이틀 동안 투여한 뒤:
- 크레아티닌이 감소하여 AKI 기준을 벗어나면 → 전신성 저혈량 (알부민으로 혈액량 보충이 됐다는 의미)
- 알부민 투여 후에도 AKI가 지속되면 → 간신증후군(HRS) 진단
HRS는 단순히 콩팥 혈류가 부족한 것을 넘어, 신장 혈관이 극도로 수축되어 알부민으로도 콩팥 내 혈류를 회복시키지 못하는 상태다.
❹ 치료 — 단계별 접근
1단계: 유발 요인 교정
AKI가 진단되면 먼저 유발 요인을 찾아 교정한다:
- 위장관 출혈 → 지혈 처치 및 수혈
- 이뇨제 과다 사용, 구토, 설사 → 이뇨제 중단, 수액 보충
- 대량 복수 천자 후 알부민 미투여 → 알부민 보충
- 세균 감염 → 항생제 치료
- 신독성 약제(아미노글리코사이드계 항생제, NSAIDs, 조영제) → 중단
- 베타차단제, 항고혈압제 → 혈압을 떨어뜨려 콩팥 혈류를 악화시킬 수 있으므로 중단 고려
2단계: 알부민 투여로 AKI vs HRS 구분 및 치료
알부민 투여(1g/kg/일, 최대 2일)로 회복되면 전신성 저혈량으로 보고 치료 종료. 반응이 없으면 HRS로 진단한다.
HRS 치료: 털리프레신(terlipressin) + 알부민
HRS에서는 내장 혈관이 과도하게 확장되어 혈액이 몰려 있다. 털리프레신은 바소프레신 유도체로, 내장 혈관계의 평활근(smooth muscle)에 있는 V1 수용체에 결합하여 혈관을 수축시킨다. 그 결과 내장에 갇혀 있던 혈액이 전신 순환으로 풀리면서 콩팥 혈류가 회복된다. 알부민과 병용하면 혈장량 확보 효과가 더해져 반응이 좋다.
HRS가 해소될 때까지, 또는 최대 15일까지 투여한다.
HRS가 해소되지 않으면: 신대체 요법(RRT)
요독 증상, 고칼륨혈증, 산혈증, 과도한 체액 과부하 등이 생기면 지속적 신대체 요법(CRRT)을 고려한다. 간경변에서는 혈역학적 불안정, 응고 장애 등으로 간헐적 혈액투석이 어렵기 때문이다.
단, CRRT는 근본적인 해결책이 아니다. 간이 회복되지 않으면 콩팥도 회복되지 않는다. **신대체 요법은 간 이식(liver transplantation)을 기다리는 동안의 교량 치료(bridge therapy)**로 이해해야 한다.
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