정맥류 출혈 — 상황에 따라 치료 선택이 어떻게 달라지는가

정맥류 치료는 하나의 방법이 아니라 출혈 여부·정맥류 위치·크기에 따라 선택이 달라지며, 지혈 후 예방 치료를 반드시 해야 한다.

❶ 생각해 보셨나요?

식도 정맥류라면 묶으면(결찰하면) 되는 것 아닐까? 그런데 위 정맥류는 묶어도 잘 묶히지 않는다. 그리고 지혈이 잘 됐다고 해서 끝이 아니다. 1년 이내에 60%가 재출혈한다면, 지혈 못지않게 예방이 중요하다.

정맥류 치료의 옵션은 크게 세 범주로 나뉜다.

내과적 치료 (약물)

내시경 치료 (소화기내과)

내시경 정맥류 결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL): 식도 정맥류에 적용. 고무링으로 묶어 허혈성 괴사를 유도한다.
내시경 정맥류 경화 요법(endoscopic variceal obturation, EVO): 조직 접착제(tissue adhesive)를 주입. 위 정맥류에 주로 사용.

영상의학과 인터벤션

TIPS(transjugular intrahepatic portosystemic shunt): 경정맥을 통해 간정맥과 문맥 사이에 스텐트를 삽입해 문맥압을 신속하게 낮춘다. 효과가 빠르지만 간기능을 심하게 악화시킬 수 있다. 금기: 중증 우심부전·폐동맥 고혈압, 문맥 내 종양 침범(portal vein tumor thrombosis), 복강 내 농양·낭종.
RTO(retrograde transvenous obliteration, BRTO/PARTO/CARTO): 위신(gastro-renal) 단락이 있는 경우에만 가능. 신정맥에서 위정맥으로 접근해 풍선(BRTO), 혈관 플러그(PARTO), 코일(CARTO)로 정맥류를 막는다.

출혈이 없는 상태에서 내시경 발견

상황	처치
식도 정맥류 F1, 저위험	추적 관찰
식도 정맥류 F1이지만 적색 징후(red color sign) 있거나 고위험	비선택적 베타차단제
식도 정맥류 F2·F3, 위 정맥류 GOV1	베타차단제 + EVL 병합
위 정맥류 GOV2·IGV1 (위저부 또는 이소성)	저위험군: 추적 관찰 / 고위험군: RTO 또는 EVO

출혈이 있어서 응급실로 온 경우

간경변 환자의 상부 위장관 출혈 = 정맥류 출혈이라고 단정할 수 없다. 먼저 소생(resuscitation)과 안정화가 우선이다.

혈관수축제(terlipressin) 정맥 투여 — 정맥류 출혈이 확인되기 전부터 시작.
수혈 — 헤모글로빈 목표 7~9 g/dL. 과도한 수혈은 문맥압을 높여 재출혈 위험을 증가시킨다.
항생제 — 세프트리악손(ceftriaxone) 1g. 간경변 환자에서 상부 위장관 출혈 시 SBP 발생 가능성이 높아 예방적으로 사용한다. 출혈 원인이 무엇이든 생존율 향상 효과가 있다.

이후 내시경으로 원인을 확인하고, 식도 정맥류이면 EVL, 위 정맥류이면 EVO/RTO/TIPS 순으로 고려한다.

1년 이내 재출혈률 60%. 예방 치료를 하지 않으면 거의 절반 이상이 재출혈한다.

1차 예방 실패 시 TIPS, 반복 재출혈 시 간 이식을 고려한다.

상부 위장관 출혈로 응급실에 온 환자가 간경변 병력을 모를 수도 있다. 이때 정맥류 출혈을 의심하게 하는 신체 소견:

이런 소견이 있는 환자에서 상부 위장관 출혈이 있으면 정맥류 출혈 가능성을 적극 고려하고, 혈관수축제·항생제·제한적 수혈의 3종 세트를 먼저 시작한 뒤 내시경으로 확인하는 순서를 밟는다.