만성콩팥병에서 ACEi와 ARB를 함께 사용하면 이론적으로는 신장 보호 효과가 극대화될 것처럼 보이지만, 실제로는 급성신손상과 고칼륨혈증의 위험이 커져 병합하지 않는 것이 원칙이다.
❶ 생각해 보셨나요?
신장을 보호하는 좋은 약이 두 가지 있다면, 둘을 같이 쓰면 더 좋지 않을까 하는 생각은 자연스럽습니다. ACE억제제(ACEi)와 안지오텐신 수용체 차단제(ARB, angiotensin receptor blocker)는 만성콩팥병(CKD)에서 가장 중요한 두 가지 약제입니다. 그런데 실제로는 함께 쓰지 않습니다.
❷ ACEi와 ARB가 신장을 보호하는 기전은 무엇인가
신장의 사구체(glomerulus)에는 혈액이 들어오는 수입세동맥(afferent arteriole)과 나가는 수출세동맥(efferent arteriole)이 있습니다. 여과는 이 사이의 압력 차이로 이루어집니다.
만성콩팥병이 있으면 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)이 과도하게 활성화됩니다. 활성화된 RAAS는 수출세동맥을 지나치게 수축시켜 사구체 내 압력(사구체 내압)을 높이고, 이 과도한 압력이 신장을 추가로 손상시킵니다.
- ACEi는 안지오텐신 변환 효소(ACE)를 차단해 안지오텐신 II 생성을 줄입니다.
- ARB는 안지오텐신 II 수용체를 직접 차단합니다.
두 약 모두 RAAS를 억제해 수출세동맥을 이완시키고, 사구체 내압을 낮추어 신장에 가해지는 부담을 줄입니다.
❸ 그렇다면 병합하면 왜 안 되는가
RAAS를 두 가지 경로에서 동시에 억제하면 이론적으로 신장 보호 효과가 더 클 것처럼 보입니다. 그러나 억제가 과도해지면 수출세동맥이 지나치게 이완되어 사구체 내로 들어오는 혈류량이 급격히 줄어들 수 있습니다. 이것이 **급성신손상(acute kidney injury, AKI)**으로 이어질 수 있습니다.
두 번째 위험은 **고칼륨혈증(hyperkalemia)**입니다. RAAS의 최종 작용 지점인 알도스테론(aldosterone)은 신장에서 칼륨을 소변으로 배출하는 역할을 합니다. 알도스테론이 억제되면 칼륨이 체내에 쌓입니다. 병합 시 이 억제가 더 강해져 고칼륨혈증 위험이 커집니다.
급성신손상과 고칼륨혈증은 모두 치명적일 수 있는 합병증입니다. 장기적으로 신장을 보호하려는 목적으로 쓰는 약이 단기적으로 심각한 위험을 만들어서는 안 됩니다.
❹ 혈압이 더 내려가야 한다면 어떻게 하는가
ACEi 또는 ARB 단독으로 혈압 조절이 부족할 경우, **칼슘 통로 차단제(calcium channel blocker, CCB)**를 추가하는 것이 원칙입니다. 만성콩팥병에서는 신장 혈류에 더 유리한 비이하이드로피리딘(non-dihydropyridine) 계열이나 N형·T형 차단제가 활용되기도 합니다. 그래도 조절이 어려우면 이뇨제, 베타 차단제(beta-blocker), 알파 차단제 등을 추가합니다.
좋은 약이라도 과도하게 억제하면 안전 여백이 사라집니다. ACEi와 ARB 병합은 그 선을 넘는 조합입니다.
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