혈청 크레아티닌(serum creatinine)은 GFR을 추정하는 주요 지표지만 근육량·나이·성별·식이에 따라 결과가 달라지므로, CKD-EPI 계산식으로 보정하고 필요할 때 시스타틴 C(cystatin C)를 보완적으로 활용한다.
❶ 생각해 보셨나요?
혈청 크레아티닌 수치가 1.3 mg/dL인 여섯 명이 있다. 나이는 20대부터 90대까지, 성별도 다양하다. 이들의 eGFR은 46에서 91 mL/min/1.73m²까지 제각각이다. CKD 등급으로 보면 G1(정상)부터 G3(중등도 감소)까지 차이가 난다. 같은 크레아티닌 수치인데 왜 이렇게 다른 결과가 나올까?
❷ 크레아티닌의 한계는 무엇인가
크레아티닌은 근육 내 크레아틴(creatine)이 대사되어 생성되는 물질이다. 사구체에서 여과되고 세뇨관에서 재흡수되지 않아 이론적으로는 GFR 추정에 적합하다.
그러나 세뇨관에서 일부 분비(tubular secretion)가 일어난다. 즉 여과된 양보다 소변으로 더 많이 나오므로, 크레아티닌 청소율은 GFR을 약간 과대 추정(overestimation)한다. 또한 TMP-SMX(박트림), 시메티딘, 파모티딘 같은 약물은 이 세뇨관 분비를 차단해 혈청 크레아티닌을 올려놓는다. 실제 신기능이 나빠진 것이 아니어서, 수치만 보고 판단하면 오류가 생긴다.
가장 큰 한계는 크레아티닌이 근육량에 크게 좌우된다는 점이다. 근육량이 많은 사람은 같은 신기능이라도 크레아티닌이 높게 나오고, 고령이나 영양 불량으로 근육이 감소한 사람은 낮게 나온다. 같은 1.3 mg/dL이라도 근육질 청년과 고령 여성에서 실제 GFR이 전혀 다른 이유가 여기에 있다.
육류 섭취도 크레아틴 공급을 늘려 크레아티닌을 올린다.
❸ 그렇긴 하지만 계산식 보정으로 상당 부분을 보완할 수 있다
이러한 한계를 보정하기 위해 나이, 성별, 인종(경우에 따라), 크레아티닌을 함께 넣어 eGFR을 계산하는 공식이 개발되었다.
과거에는 Cockcroft-Gault, MDRD 계산식이 쓰였으나 현재는 CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 계산식이 표준으로 자리 잡았다. MDRD는 eGFR 60 이상에서 정확도가 낮아지는 문제가 있었는데, 2009년 개발된 CKD-EPI는 60 이상 범위에서도 정확도가 개선되었다. 공식 자체는 암기할 필요가 없으며, 컴퓨터나 계산기에 크레아티닌·나이·성별을 입력하면 자동으로 나온다.
시스타틴 C(cystatin C)는 크레아티닌의 한계를 극복하기 위한 보완 지표다. 모든 유핵 세포에서 일정하게 생성되어 근육량·식이·성별의 영향을 거의 받지 않는다. 세뇨관 분비가 없어 과대 추정 문제도 적다. 단점은 크레아티닌보다 검사 비용이 약 5배 비싸 일상적으로 사용하기 어렵다는 점이다.
시스타틴 C를 쓰는 경우
크레아티닌이 부정확할 것으로 우려되는 상황에서 선택적으로 사용한다. 구체적으로는 1) 근육량이 극단적으로 적은 고령의 소근육 환자나 매우 근육질인 남성, 2) eGFR 60 mL/min/1.73m² 근처에서 경계선상 판단이 필요할 때, 3) 고령 환자에서 정상 노화에 의한 신기능 감소인지 CKD인지 감별이 필요할 때다.
고령 환자에서 eGFR이 약간 낮지만 다른 신손상 증거(단백뇨, 혈뇨, 칼슘·인·PTH·비타민 D 이상, 근위 세뇨관 기능 이상)가 전혀 없다면, 이는 CKD보다 노화에 의한 변화(age-related change) 가능성이 높다. 이 상황에서 시스타틴 C를 측정해 60 이상이 확인되면, 해당 환자를 CKD로 단정 짓지 않고 과도한 추적 관찰을 줄일 수 있다.
❹ 결론적으로 GFR 추정의 실제 흐름은 이렇다
1차 추정은 혈청 크레아티닌 기반 CKD-EPI 계산식으로 한다. 크레아티닌이 부정확할 것으로 판단될 때 시스타틴 C를 추가해 보완한다. 이 두 지표를 함께 사용하는 결합 계산식도 있으며, 최근 임상에서 활용이 늘고 있다. GFR 숫자를 보는 것이 목표가 아니라, 그 숫자가 이 환자에게서 얼마나 신뢰할 수 있는지를 항상 함께 생각하는 것이 핵심이다.
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