hyponatremia를 볼 때 volume status 평가가 핵심이지만, 그 전에 혈청 삼투질 농도(serum osmolality)와 소변 삼투질 농도(urine osmolality)를 먼저 확인해 측정 오류·희석·고삼투 상태를 배제해야 한다.
❶ 생각해 보셨나요?
Hyponatremia가 있으면 바로 volume status를 따져 hypovolemic·euvolemic·hypervolemic으로 나누는 것이 자연스럽다고 느껴진다. 그런데 실제 임상에서는 그 앞에 걸러야 할 상황들이 있다. 소듐이 진짜 낮은 것인지, 측정 문제인지, 아니면 삼투질 농도 자체가 올라가 있어서 물이 끌려나온 것인지를 먼저 구분해야 한다.
❷ 혈청 삼투질 농도로 무엇을 구분하는가
Hyponatremia에서 소듐이 낮으면 혈청 삼투질 농도(serum osmolality)도 낮아야 한다. 이것이 hypotonic hyponatremia이며, 우리가 흔히 다루는 전형적인 상태다.
그런데 삼투질 농도가 정상(isotonic)이거나 오히려 높은(hypertonic) 경우가 있다.
**Isotonic hyponatremia(가성 저나트륨혈증, pseudohyponatremia)**는 혈장에서 단백질이나 지질이 과도하게 증가해 있을 때 나타난다. 혈장의 수분 공간이 줄어들면서 검사 기법상 소듐 농도가 낮게 측정되는 것이지, 실제 소듐이 낮은 것이 아니다. 이때 calculated osmolality(계산 삼투질 농도)와 measured osmolality(측정 삼투질 농도)의 차이인 osmol gap이 커진다.
Calculated osmolality는 소듐 × 2 + 포도당 / 18 + BUN / 2.8로 추정하며, 측정값과의 차이가 10–15 이상이면 osmol gap 상승을 의심한다. Osmol gap은 만니톨, 에탄올, 메탄올, 에틸렌 글리콜 등 측정되지 않는 삼투질이 혈중에 많을 때도 올라가므로, 대사성 산증(metabolic acidosis) 평가에서도 함께 등장한다.
**Hypertonic hyponatremia(고삼투 저나트륨혈증)**는 세포외액(ECF)에 소듐 이외의 유효 삼투질(effective osmole)이 축적될 때 나타난다. 포도당, 만니톨, 솔비톨, 글리세롤, 말토스 등이 ECF에 많아지면 세포내액(ICF)에서 수분이 끌려나와 소듐이 희석된다. 고혈당이 가장 흔하며, 혈당이 100 mg/dL 증가할 때마다 소듐은 약 1.6 mEq/L 감소한다고 추정한다.
삼투질 농도(osmolality)와 삼투압(tonicity)의 차이
삼투질 농도는 용질 농도가 높으면 무조건 올라가는 값이다. 반면 삼투압(tonicity)은 세포막을 사이에 두고 수분 이동을 실제로 일으키는 힘, 즉 유효 삼투질(effective osmole)만을 반영한다. 요소(urea)는 삼투질 농도에 기여하지만 세포막을 자유롭게 통과하므로 tonicity에는 기여하지 않는다. 반면 소듐이 tonicity의 가장 중요한 결정 인자이며, 그 때문에 저나트륨혈증과 고나트륨혈증은 임상적으로 중요한 단원이 된다.
❸ 소변 삼투질 농도로 희석 상태를 배제하는 방법
앞서 혈청 삼투질 농도가 낮은 hypotonic hyponatremia가 확인되면, volume status로 바로 가지 않고 희석성 결함(dilutional defect)을 먼저 배제한다.
물을 지나치게 많이 마셔서 hyponatremia가 온 경우(일차성 다음증, primary polydipsia; 맥주만 마시고 용질 섭취가 거의 없는 beer potomania 등)에는 신장이 최대한 수분을 배출하려 한다. 이때 소변 삼투질 농도는 100 mOsm/kg 미만으로 크게 떨어지고, 소변 비중도 낮고, 소변 소듐도 낮다. 이 패턴이 확인되면 희석 문제이므로 volume status 평가 전에 먼저 처리한다.
이 배제 과정이 끝난 후에야 비로소 volume status 평가로 넘어가 hypovolemic·euvolemic·hypervolemic hyponatremia를 감별한다.
❹ 결론적으로 hyponatremia 평가의 순서는 이렇다
실제 임상에서는 여러 단계가 동시에 진행되지만, 개념 흐름은 다음과 같다. 1) 혈청 osmolality 확인 → hypotonic인지 확인. 2) Urine osmolality 확인 → 희석성 원인 배제. 3) Volume status 평가 → 소변 소듐으로 원인 접근. 이 세 단계 외에도 요산 분획배설률(FE-uric acid), 전해질 유리 수분 청소율(electrolyte-free water clearance) 같은 보조 지표들이 있지만, 위 세 가지가 핵심이다.
Volume status를 아무리 정교하게 봐도 앞단이 틀리면 방향이 처음부터 어긋난다. 혈청 osmolality와 urine osmolality를 먼저 확인하는 습관이 hyponatremia 평가의 출발점이다.
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