PTH는 인을 감소시키는데, cinacalcet(시나칼셋)이 PTH를 억제하면 인이 증가할 것 같지만 투석 환자에서는 오히려 반대로 나타난다.
❶ 생각해 보셨나요?
PTH는 칼슘을 올린다는 것은 잘 알려져 있다. 그렇다면 PTH가 인(phosphorus)에 미치는 영향은? 칼슘과 반대로 인을 감소시킨다고 배웠다면, PTH를 억제하는 cinacalcet은 인을 증가시켜야 할 것처럼 보인다.
그런데 실제 임상에서 cinacalcet은 인을 감소시키는 방향으로 작용하기도 한다. 어디서 논리가 어긋나는 것일까.
❷ PTH는 왜 인을 낮추는가
PTH의 작용 경로는 크게 세 가지다.
- 뼈 흡수(bone resorption): 뼈에서 칼슘과 인을 동시에 유리시킨다 — 인 증가.
- 콩팥에서의 인 재흡수 억제(phosphaturia): 세뇨관에서 인의 재흡수를 억제해 소변으로 인을 내보낸다 — 인 감소.
- 활성형 비타민D 생성 촉진: 콩팥에서 1,25-(OH)₂D₃ 합성을 증가시켜 장에서 칼슘과 인의 흡수를 촉진한다 — 인 증가.
이 세 경로를 합산해 보면 1번과 3번은 인을 올리고, 2번은 인을 내린다. 결론적으로는 인이 감소한다. 그 이유는 콩팥의 인 처리 방식에 있다.
콩팥은 사구체에서 인의 약 90%를 여과한 뒤 근위세뇨관(proximal tubule, 약 90%)과 원위세뇨관(distal tubule, 약 10%)에서 대부분 재흡수한다. 즉 왕창 내보내고 왕창 재흡수하는 방식이다. 여기서 재흡수를 조금만 줄여도 배설량이 급격히 늘어난다. PTH가 바로 이 재흡수 억제를 통해 인을 낮추므로, 결과적으로 2번 경로가 지배적이 된다.
❸ cinacalcet을 투석 환자에게 쓰면 인이 감소하는 이유
cinacalcet은 칼슘 감지 수용체(calcium-sensing receptor, CaSR)를 자극해 PTH 분비를 억제한다. PTH가 억제되면 위 세 경로가 반대로 작동해야 하므로 인이 증가할 것처럼 보인다.
그런데 투석(dialysis) 환자는 콩팥 기능이 없다. 즉, 2번 경로(콩팥을 통한 인 배설)가 처음부터 작동하지 않는다. PTH를 억제해도 이미 없는 경로를 되돌릴 수 없다.
cinacalcet으로 PTH가 감소하면 남은 경로인 1번(뼈 흡수)과 3번(장 흡수)이 줄어들면서 인이 오히려 감소한다. 인이 들어오는 경로가 줄어드는 효과가 더 크게 드러나는 것이다.
투석이 아닌 경우(콩팥 기능이 남아 있는 경우)에는 일반적인 논리대로, PTH 억제 → 인 증가의 방향으로 나타날 수 있다.
❹ 임상에서의 정리
| 상황 | PTH 억제 시 인의 변화 |
|---|---|
| 콩팥 기능 보존 | 인 증가 경향 |
| 투석 중 | 인 감소 경향 |
cinacalcet을 투석 환자에게 사용할 때 “인을 감소시킨다”는 효과는 콩팥 경로가 소실된 상황에서 뼈 흡수 및 장 흡수 억제가 지배적으로 작용하기 때문이다. 투석 외 환자에게 적용할 때는 이 논리를 그대로 적용하지 않도록 주의한다.
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