만성콩팥병(series-CKD)의 식사요법에서 가장 중요한 것은 저단백 식이보다 염분 제한이며, 단백질은 투석 전후에 따라 권고량이 달라진다.
❶ 생각해 보셨나요?
CKD에서 단백질 제한을 강조하는 이야기는 많이 들어봤을 것이다. 그런데 실제로 가장 먼저, 가장 철저히 해야 할 식사 제한은 염분이다. 단백질 제한은 투석 여부와 환자 상태에 따라 기준이 달라지지만, 염분 제한은 모든 series-CKD 환자에게 일관되게 권고된다.
❷ 염분 제한이 먼저인 이유
콩팥의 핵심 역할 중 하나는 염분(나트륨)을 조절해 체내 수분 용적(volume)을 유지하는 것이다. 염분을 과다 섭취하면 콩팥에 무리가 가고, 반대로 염분을 줄이면 콩팥의 부담이 경감된다.
염분 제한의 효과는 여기에서 그치지 않는다. series-CKD 관리에 가장 기본적으로 사용하는 약제인 **레닌-안지오텐신계 차단제(RAS blockade, RAAS 억제제)**의 효과가 염분 제한 시 증가한다. 항단백뇨(anti-proteinuric) 효과도 함께 강화된다. 즉 약효도 높이고 콩팥도 쉬게 하는 두 가지 효과를 동시에 얻는다.
❸ 단백질 제한 — 투석 전후로 기준이 다른 이유
과도한 단백 섭취는 사구체 내 고혈압(intraglomerular hypertension)과 사구체 과여과(hyperfiltration)를 유발해 series-CKD 진행을 가속시킨다. 단백질 섭취를 줄이면 수입세동맥(afferent arteriole)의 긴장도를 높여 사구체로 가는 압력을 낮추고, 섬유화를 억제해 series-CKD 진행을 늦출 수 있다.
그러나 지나친 제한은 영양 결핍을 초래한다. 특히 고령이거나 근육량이 적은 환자에서 악화가 두드러진다.
권고 기준은 다음과 같다.
- 투석 전: 0.8 g/kg/일 미만으로 단백 섭취 제한
- 투석 중: 투석 자체로 단백 손실이 발생하므로 1.2 g/kg/일 수준을 유지
문제는 투석 중 단백 섭취 유지와 저인 식이를 동시에 달성하기 어렵다는 점이다. 단백질과 인이 같은 식품(육류, 유제품 등)에 함께 들어 있기 때문이다. 이에 대한 실용적 절충안은 식물성 단백질(콩, 두부, 견과류, 씨앗) 위주의 섭취다. 식물성 단백질은 동물성에 비해 인 함량이 상대적으로 낮다.
❹ 신장내과 의뢰 시점
식사요법과 약물 관리를 충실히 해도 CKD는 진행하는 경우가 많다. 다음 상황에서는 신장내과 전문의 의뢰가 권고된다.
- 신기능이 급격히 감소하는 경우
- 단백뇨와 함께 혈뇨(RBC cast 동반)가 나타나는 경우 — 사구체신염 등 감별 필요
- series-CKD 진행: eGFR 기저치의 25% 이상 감소가 3개월 이상 지속하거나 연간 5 mL/min 이상 감소
- 고혈압이 적절히 조절되지 않는 경우
- 신대체요법(renal replacement therapy) 준비 — eGFR 5~10 수준, 요독 증상(uremic symptom), 전해질 교정 불가, 인지기능 저하 등
신이식(kidney transplantation)을 고려할 경우 eGFR 20 미만에서 비가역적으로 감소하는 시점에 상담을 시작한다.
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