만성 콩팥병의 병기는 사구체 여과율(GFR) 단독이 아니라 알부민뇨(albuminuria)를 함께 보아야 정확히 결정된다.
❶ 생각해 보셨나요?
콩팥 기능을 확인할 때 크레아티닌 수치나 GFR 하나만 보는 것으로 충분하다고 생각하기 쉽습니다. 그런데 GFR이 정상 범위여도 위험도가 높게 분류되는 경우가 있습니다. 무엇이 빠진 것일까요?
❷ 병기는 두 개의 축으로 결정된다
CKD 병기 분류는 G 카테고리와 A 카테고리, 두 축으로 이루어집니다.
G 카테고리는 GFR 수치에 따라 여섯 단계로 나뉩니다.
- G1: GFR 90 이상
- G2: 60–89
- G3a: 45–59
- G3b: 30–44
- G4: 15–29
- G5: 15 미만
A 카테고리는 소변 알부민뇨(albumin-to-creatinine ratio, ACR, mg/g)로 결정됩니다.
- A1: 30 미만 (정상)
- A2: 30–300 (중등도, moderate albuminuria)
- A3: 300 이상 (고도, severe albuminuria)
GFR이 G1으로 정상이더라도 알부민뇨가 A3이면 전체 위험도는 ‘고위험(high risk)‘으로 분류됩니다. 즉 GFR만으로는 위험도를 과소평가할 수 있습니다.
❸ 원인(Cause)까지 포함해야 하는 이유
G와 A만으로도 추적 빈도를 결정하는 데 쓸 수 있습니다. 위험도가 낮아도 콩팥 손상이 확인된 이상 연 1회 이상 GFR·알부민뇨를 측정하는 것이 권고되며, 병기가 높을수록 측정 주기는 짧아집니다.
그런데 같은 G3a A3이더라도 원인에 따라 경과가 다릅니다. 당뇨병성 신질환은 상당 기간 GFR이 유지되다 어느 시점에 급격히 떨어지는 패턴을 보이는 반면, FSGS(focal and segmental glomerulosclerosis, 국소분절 사구체 경화증)나 막증식성 사구체 신염(membranoproliferative glomerulonephritis)은 처음부터 빠르게 하강하는 경향이 있습니다.
이 때문에 원인(Cause)·GFR(G)·알부민뇨(A)를 통합한 CGA 병기 체계가 제안되고 있습니다. 표기 예: 당뇨병, G3a, A3.
당뇨가 있다고 해서 무조건 당뇨콩팥병은 아니다
당뇨가 있고 CKD가 있으면 당뇨콩팥병(diabetic kidney disease)으로 간주하기 쉽습니다. 그러나 다음 상황에서는 다른 원인을 의심해야 합니다.
- 당뇨 발생 후 5년 이내에 CKD가 나타난 경우
- 당뇨 발생 35년 이상이 지나도록 콩팥이 문제없었던 경우
- 당뇨의 다른 미세혈관 합병증(특히 망막병증, retinopathy)이 없는데 콩팥만 나빠진 경우
- 혈뇨 또는 RBC cast가 있어 사구체 신염이 의심되는 경우
- GFR이 예상보다 빠르게 감소하거나 단백뇨가 급격히 증가하는 경우
또한 당뇨가 있으면 CKD 진행 시 신장 크기가 유지되거나 오히려 커지는 경우가 많습니다. 그런데 신장 크기가 감소했다면 다른 원인을 함께 생각해야 합니다.
❹ 결국
CKD를 처음 진단받으면 GFR만 확인하는 것으로는 불충분합니다. 알부민뇨를 함께 확인해야 실제 위험도를 제대로 파악할 수 있습니다. 원인까지 파악되면 경과 예측과 치료 전략 수립에 도움이 됩니다.
신조직 검사(renal biopsy)는 모든 환자에게 시행하는 것이 아니라, 다른 원인이 의심되거나 가역적 병변이 있어 치료 방향이 달라질 수 있는 경우에 이득과 위험을 따져 결정합니다. CKD에서는 지혈 기능(hemostasis)이 저하되어 있기 때문에, 시술 약 30분 전에 데스모프레신(desmopressin, DDAVP)을 투여해 von Willebrand factor(vWF)와 응고 인자 VIII을 일시적으로 높여 출혈 위험을 줄입니다.
영상으로 더 깊이 보고 싶다면: ▶ 영상으로 보기 (멤버십)
선행: aki-prerenal-vs-intrinsic 연관: lupus-why-dangerous 다음: ckd-gfr-calculation