조기 대장암의 내시경 치료는 크기와 특성에 따라 방법이 달라지며, 일괄 절제가 가능한지 여부가 이후 경과를 결정한다.
❶ 생각해 보셨나요?
대장내시경에서 용종(polyp)이 발견되면 그 자리에서 잘라낸다는 것은 알고 있습니다. 그런데 조기 대장암(early colorectal cancer)도 내시경으로 제거할 수 있을까요? 그리고 용종 제거와 방법이 같을까요? 크기가 커질수록 제거 방식이 달라지고, 한 번에 다 잘라내지 못하면 문제가 생길 수 있습니다.
❷ 크기에 따라 어떤 방법을 쓰는가
조기 대장암의 내시경 치료는 일괄 절제(en bloc resection)가 원칙이다. 병변을 한 덩어리로 통째로 잘라야만 이후에 조직 평가를 정확히 할 수 있고, 절제 변연(margin)이 깨끗한지 확인할 수 있기 때문이다.
크기에 따라 사용하는 방법이 다르다.
- 2cm 미만 — 올가미(snare)로 병변 아래에 고리를 걸어 전기로 절제하는 내시경 점막 절제술(EMR, endoscopic mucosal resection)을 쓴다. 비교적 간단하게 시행할 수 있어 소규모 병원에서도 가능하다.
- 2cm 이상 — 내시경 점막하 박리술(ESD, endoscopic submucosal dissection)을 사용한다. 병변 아래 점막하층(submucosa)에 식염수를 주입해 병변을 위로 띄운 뒤, 특수 칼(knife)로 주변을 조금씩 절개하면서 박리해낸다. 올가미로 조이는 것이 아니라 직접 잘라내는 방식이다. 고도의 숙련이 필요하며 대장내시경 전문가가 있는 기관에서만 시행한다.
ESD는 전 세계 시행 건수의 약 80% 이상이 일본과 한국에서 이루어진다. 경험이 기술을 만드는 시술이므로 ESD가 필요한 경우 서구 병원보다 국내 전문 기관이 적합하다.
❸ 일괄 절제가 안 되면 어떤 문제가 생기는가
대장은 구조적으로 내시경 조작이 뜻대로 되지 않는 경우가 있다. 숙련도의 문제가 아니라 대장의 해부학적 구조 자체가 원인일 수 있다. 이런 경우 부득이하게 병변을 여러 조각으로 나눠 제거하는 분할 절제(piecemeal resection)를 하기도 한다.
분할 절제의 문제는 두 가지다.
- 조직 평가가 어렵다. 조각난 조직으로는 절제 변연이 충분했는지, 침윤 깊이가 어느 수준인지를 정확히 평가할 수 없다. 이 평가가 불확실하면 추가 수술이 필요한지 판단하기 어려워진다.
- 국소 재발(local recurrence) 위험이 높다. 암 조직의 일부가 절제되지 않고 남아 있으면 같은 자리에서 재발할 수 있다.
이 때문에 선종(adenoma) 병변은 분할 절제를 해도 임상적으로 큰 문제가 없지만, 암이 의심되는 병변에서는 가급적 일괄 절제를 유지하는 것이 원칙이다.
❹ 결국
내시경 치료 후에는 제거된 조직을 반드시 병리 검사로 평가해야 한다. 침윤 깊이가 점막하층 일정 수준을 넘거나 절제 변연에 암세포가 남아 있으면 외과적 수술이 추가로 필요할 수 있다. 내시경으로 제거했다고 끝난 것이 아니라, 조직 결과를 확인한 후 경과 관찰 또는 추가 치료 여부를 결정하는 것까지가 치료의 완결이다.
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