심박출량(cardiac output)이 감소하면 혈압-이뇨 기전이 작동하지 못해 체액이 계속 쌓이고, 그 결과 폐부종으로 이어질 수 있다.
❶ 생각해 보셨나요?
염분을 과잉 섭취해도 몸이 붓지 않도록 막는 시스템이 있다는 것은 이미 알고 있습니다. 그런데 심장이 약한 사람은 왜 조금만 짜게 먹어도 눈에 띄게 붓고, 심하면 숨이 찰까요? 시스템 어딘가가 고장난 것일 텐데, 정확히 어느 지점이 문제일까요?
❷ 심박출량이 감소하면 피드백 고리의 어디가 끊기는가
정상 상태에서 체액 균형은 이 순서로 유지된다.
ECF 증가 → 혈액량 증가 → 정맥 충만압(mean circulatory filling pressure) 증가 → 정맥 환류(venous return) 증가 → 심박출량 증가 → 혈압 상승 → 혈압-이뇨 작동 → ECF 감소
심부전(heart failure)이 있으면 정맥 환류가 늘어도 심장이 그만큼 내보내지 못한다. 심박출량이 기대만큼 증가하지 않으니 혈압이 충분히 오르지 않고, 혈압-이뇨 기전이 작동하지 않는다. 음성 피드백 고리가 끊기는 것이다.
피드백이 작동하지 않으면 ECF는 계속 증가한다. 늘어난 체액은 조직 간질과 혈관 밖으로 빠져나가 부종을 일으키고, 이것이 폐까지 이르면 폐부종이 된다. 폐에 물이 차면 가스 교환이 되지 않아 생명을 위협한다.
❸ 심장이 완전히 멈추지 않아도 같은 일이 생기는가
심박출량이 전혀 증가하지 않는 경우만 위험한 것은 아니다. 기대치보다 덜 증가하는 경우도 같은 방향의 변화가 생긴다.
혈액량이 계속 늘다 보면 어느 순간 정맥 환류가 충분히 많아져서 손상된 심장도 간신히 혈압-이뇨를 일으킬 수 있는 지점에 도달하기도 한다. 이 상태에서 균형이 맞춰지면 환자는 부은 채로 살아간다. 항상성은 유지되지만, 새로운 균형점이 정상보다 훨씬 높은 체액량 위에 있는 것이다.
이처럼 심부전은 “갑자기 균형이 완전히 무너지는 것”이 아니라, 균형점이 점점 위험한 방향으로 이동하는 과정이다.
❹ 그래서 치료는 어떤 방향이 되는가
고장난 지점이 두 곳이므로 치료 전략도 두 방향이다.
- 이뇨제 — 혈압-이뇨가 작동하지 않으니 약으로 직접 이뇨를 일으켜 ECF를 줄인다. 악순환의 고리를 끊는 즉각적인 방법이다.
- 강심제(inotropics) — 심박출량 자체를 올려 근본 원인을 해결한다. 단, 이미 힘든 심장을 더 강하게 일시키는 것이므로 장기 예후에 부담을 줄 수 있어 꼭 필요한 상황에서 사용한다. 도부타민(dobutamine)이 대표적이다.
두 전략 중 어느 것을 먼저, 어떻게 조합할지는 심부전의 유형과 중증도에 따라 달라진다.
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