만성 B형간염에서 ALT가 정상이더라도 나이와 DNA 수치에 따라 간생검을 통해 실제 염증·섬유화 정도를 확인한 뒤 치료 여부를 결정해야 하는 경우가 있다.
❶ 생각해 보셨나요?
간생검(liver biopsy)은 외부에서 바늘을 찔러 간 조직을 직접 채취하는 검사다. 번거롭고 입원이 필요할 수 있으며, 출혈 위험도 있다. 혈액검사로 간 수치를 보면 되지 않을까 생각하기 쉽다. 그러나 혈액검사가 정상이라도 간이 조용히 망가지고 있는 경우가 있다.
❷ B형간염 치료 기준에서 ALT가 갖는 한계
만성 B형간염 치료 기준은 세 가지 조건을 조합해 판단한다.
HBsAg(표면항원) 양성 환자의 경우, HBV DNA가 10만 copies/mL 이상이고 AST·ALT가 정상 상한치(ULN)의 2배 이상이면 치료를 시작한다. HBeAg(e항원)이 음성인 경우에는 기준이 낮아져 DNA 1만 copies/mL 이상이 기준이 된다.
여기서 문제가 생긴다. ALT가 전혀 오르지 않은 채로 DNA는 높고 간경변, 간암으로 진행하는 환자가 실제로 많다. ALT는 간세포가 파괴될 때 혈중으로 방출되는 효소인데, 파괴 속도가 느리거나 염증이 비전형적으로 진행되는 경우 정상 범위를 유지할 수 있다.
❸ ALT가 정상인데 DNA가 높다면 — 면역 관용기인가, 아닌가
예를 들어 35~40세 환자가 DNA 20만 copies/mL, ALT 정상인 상황을 가정한다. 치료 기준상으로는 치료 대상이 아니다. ALT가 상한치 2배를 넘지 않기 때문이다.
그런데 이 환자를 면역 관용기(immune tolerance phase)로 보고 치료를 보류하는 것이 맞을까. 35~40세에서 면역 관용기는 이미 지났을 가능성이 높다. 오히려 ALT가 잘 오르지 않는 체질이거나, 검사가 손상을 제대로 반영하지 못하는 경우일 수 있다.
이럴 때 간생검을 시행한다. 조직검사에서 염증 괴사 정도가 중등도 이상이거나, 간문맥 주변에 섬유화가 확인되면 ALT가 정상이어도 치료를 시작한다. 즉, 간생검은 혈액검사가 놓친 손상을 직접 확인하는 수단이다.
❹ 결국
만성 B형간염 치료 결정에서 ALT는 중요하지만 충분하지 않다. DNA가 높고 나이가 중년 이상이면서 ALT가 정상인 환자는, 면역 관용기가 아닐 가능성을 열어두고 간생검으로 실제 상태를 확인해야 한다. 간생검의 번거로움은 불필요한 치료 지연보다 낫다.
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