S1이 감소하는 상황은 소리 전달을 방해하는 물리적 장벽(비만, COPD, 심낭삼출)과 수축 직전 판막이 이미 닫혀 있거나 제대로 움직이지 못하는 상황(긴 PR 간격, 대동맥판 역류, 승모판 역류 중증도에 따라, LBBB, 대동맥판 협착증, 확장성 심근병증)으로 나뉜다.
❶ 생각해 보셨나요?
S1이 작게 들린다. 이 소견은 무엇을 의미하는가? 단순히 청진기가 잘못 놓인 것인지, 아니면 심장 내부에서 판막이 제대로 닫히지 못하는 것인지를 구분해야 한다. 그런데 S1을 감소시키는 원인은 한 가지가 아니다.
❷ 소리 전달을 방해하는 상황
소리는 심장에서 흉벽을 통해 청진기까지 전달된다. 이 경로에 장벽이 생기면 S1이 전반적으로 감소한다. 이 경우 S1뿐 아니라 모든 심음이 고르게 작아지는 것이 특징이다.
- 비만: 흉벽 지방층이 두꺼울수록 소리 감쇠
- 만성폐쇄성폐질환(COPD): 폐의 과팽창으로 폐 조직이 심장을 덮어 소리 전달 방해
- 심낭삼출(pericardial effusion): 심낭 안에 물이 차면 비만과 마찬가지로 소리가 물을 통과해야 해서 감쇠
❸ 판막이 제대로 닫히지 못하는 상황
이 경우는 소리 자체가 작게 나거나 나지 않는 상황이다. 앞 카드(series-HEARTSOUND-02)에서 다룬 강도 결정 요인이 그대로 적용된다.
PR 간격 연장 (>0.2초)
이완기가 길어지면 좌심실 압력이 서서히 상승하고, 수축 직전 승모판이 이미 반쯤 닫혀 있는 상태가 된다. 판막이 짧은 거리를 이동해 닫히므로 S1 감소.
승모판 역류(mitral regurgitation, MR)
좌심실이 수축할 때 승모판이 완전히 닫히지 못하고 역류가 생긴다. 판막 자체가 제대로 닫히지 못하므로 S1이 감소한다. 단, 심내막염(endocarditis)으로 판막에 구멍이 생겨 역류하는 경우는 판막 자체는 닫힐 수 있어 S1이 들릴 수 있다. 즉 승모판 역류가 있다고 해서 S1이 반드시 감소하는 것은 아니며, 역류의 기전에 따라 다르다.
대동맥판 역류(aortic regurgitation, AR)
이완기 때 대동맥판이 닫히지 못하면 대동맥의 혈액이 좌심실로 역류한다. 이로 인해 좌심실 이완기 압력이 올라가고, 수축 직전 승모판이 이미 약간 닫혀 있는 상태가 된다. 결과적으로 S1 감소. (단, 이를 S1 감소만으로 AR을 진단하지는 않는다.)
LBBB (좌각차단)
좌각이 차단되면 좌심실 수축이 늦어져 M1이 뒤로 밀린다. S1이 부드럽게(soft) 들린다고 알려져 있으나 기전은 불명확하다. LBBB 자체로 인한 수축력 이상이나, 판막이 이미 닫혀 있다가 닫히는 효과 때문으로 추정된다.
대동맥판 협착증(aortic stenosis, AS)
대동맥판이 좁아지면 좌심실 수축 시 대동맥판을 밀어내는 힘이 증가한다. 이로 인해 좌심실 압력이 이완기 말기에도 높게 유지되어 승모판이 이미 약간 닫혀 있는 상태에서 수축이 시작되므로 S1이 약해질 수 있다.
확장성 심근병증(dilated cardiomyopathy, DCM)
좌심실이 늘어나고 수축력이 저하된다. 좌심실 내 압력 상승 속도가 느려져 판막이 천천히, 약하게 닫히므로 S1 감소.
❹ 결론적으로
S1 감소는 크게 두 범주로 이해하면 된다. 소리 전달 장벽(비만·COPD·심낭삼출)은 S1뿐 아니라 전체 심음이 고르게 감소하는 경향이 있고, 판막 닫힘 자체의 문제(PR 연장·MR·AR·LBBB·AS·DCM)는 S1이 선택적으로 감소한다.
다만 이 소견 하나로 진단을 내리는 것은 현실적으로 어렵다. 병태생리의 논리적 연결을 이해하는 데 활용하고, 이상이 의심되면 심장초음파로 확인한다.
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