승모판 역류(mitral regurgitation, MR)는 원인이 워낙 다양하기 때문에 심잡음의 양상도 일정하지 않으나, 수축기 내내 들리는 holosystolic murmur가 기본 패턴이며 잡음의 강도보다 존재 자체가 더 중요하다.
❶ 생각해 보셨나요?
승모판 역류라면 수축기에 역류가 생기니까 수축기 잡음이 들릴 것이라고 예상할 수 있습니다. 그런데 막상 교과서를 보면 잡음 양상이 상황마다 달라서, 강도가 얼마나 큰지도 심각도와 관계없다고 합니다. 청진이 승모판 역류 진단에 얼마나 도움이 되는 걸까요?
❷ 승모판 역류는 왜 이렇게 원인이 다양한가
승모판(mitral valve)이 제대로 닫히려면 판막 자체뿐 아니라 판막을 지지하는 여러 구조물이 모두 정상이어야 한다. 판막엽(leaflet), 건삭(chordae tendineae), 유두근(papillary muscle), 판막 윤부(annulus)가 그것이다. 이 중 어느 하나라도 문제가 생기면 역류가 발생할 수 있다. 이것이 판막 자체의 문제(primary MR)다.
여기에 더해, 판막 구조물은 멀쩡한데도 역류가 생기는 경우가 있다. 심부전 등으로 좌심실(left ventricle)이 크게 늘어나면 판막 윤부도 함께 늘어나서 판막엽이 완전히 맞닿지 못하게 된다. 허혈(ischemia)로 유두근이 제대로 작동하지 않을 때도 마찬가지다. 이것이 이차성 MR(secondary MR)이다.
원인이 이처럼 다양하기 때문에, 심잡음의 양상도 일정하게 나타나지 않는다.
❸ 그렇다면 청진에서 무엇을 기대할 수 있는가
원인에 관계없이 공통적으로 기대할 수 있는 것은 **holosystolic murmur(수축기 전체에 걸쳐 들리는 잡음)**다. 수축기 동안 내내 역류가 일어나기 때문이다.
단, 잡음의 강도와 심각도는 직접적인 관계가 없다. 판막 자체에 문제가 있는 primary MR에서는 잡음이 비교적 잘 들리는 경향이 있지만, 허혈로 인한 이차성 MR에서는 잡음이 거의 들리지 않을 수도 있다. 따라서 잡음의 강도만으로 역류의 정도를 판단해서는 안 된다.
잡음의 성격을 좀 더 확인하고 싶다면 조작(maneuver)을 활용할 수 있다.
- 누워서 다리를 들어올리거나 손으로 악력 운동을 하면 좌심실 볼륨 또는 압력이 올라가서 역류량이 늘어나므로 잡음이 커진다.
- Valsalva 조작(숨을 참고 배에 힘을 주는 것)을 하면 정맥 환류(venous return)가 줄어 좌심실 볼륨이 감소하므로 잡음이 작아진다.
이 조작에 대한 반응이 승모판 탈출증(MVP)과 반대로 나타나는 것이 감별에 도움이 된다.
❹ 결론적으로
승모판 역류에서 청진의 역할은 잡음의 세밀한 성질을 파악하는 것이 아니라, holosystolic murmur의 존재를 확인하는 것이다. 일단 잡음이 들렸다면, 그 강도나 타이밍보다 심장초음파(echocardiography)로 역류의 정도와 원인을 확인하는 것이 더 중요하다.
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