S1의 강도가 왔다갔다 한다면 무엇을 의심해야 하는가

S1의 강도가 불규칙하게 변동한다면, 그 원인은 PR 간격(atrioventricular interval)의 불규칙성 혹은 심방-심실 해리(AV dissociation)에 있다.

❶ 생각해 보셨나요?

심장 소리를 들을 때 S1이 어떤 때는 크고 어떤 때는 작다면, 단순히 청진 기술의 문제라고 넘길 수 있다. 그런데 이 변동이 실제 임상 정보를 담고 있다면 어떨까. S1의 강도가 왔다갔다 한다는 것, 그 자체가 심장 리듬 이상의 단서가 될 수 있다.

S1은 승모판(mitral valve)과 삼첨판(tricuspid valve)이 닫히면서 나는 소리다. 이 판막들이 얼마나 넓게 열려 있다가 닫히느냐에 따라 소리의 강도가 달라진다. 그리고 그것을 결정하는 것이 바로 PR 간격이다.

PR 간격이 짧으면 판막이 아직 크게 열려 있는 상태에서 심실이 수축하므로 꽝 하고 크게 닫힌다. 반대로 PR 간격이 길면 판막이 이미 반쯤 다시 닫히기 시작한 상태에서 수축이 오므로 소리가 작다. 즉 PR 간격이 일정하지 않으면 S1의 강도도 일정하지 않다.

심방세동(atrial fibrillation, AF) — 심방이 불규칙하게 수축하여 심실로 전달되는 신호 타이밍이 매 박동마다 달라진다. 결국 PR 간격(엄밀히는 RR 간격)이 무작위로 변하고, S1의 강도도 박동마다 달라진다.
조기 수축(premature beat) — 규칙적인 리듬 사이에 이른 박동이 끼어들면 그 박동의 RR 간격이 달라지고 S1 강도가 변한다.
AV 해리(AV dissociation) — 심방과 심실이 각자 독립적으로 뛰는 상황이다. 심방과 심실 사이의 타이밍이 매 박동마다 무작위로 달라지므로 S1 강도가 들쑥날쑥 변한다. 맥박은 오히려 규칙적일 수 있다. AV 해리의 대표 원인은 완전 방실 차단(complete AV block)과 심실빈맥(ventricular tachycardia, VT)이다.
전기-기계 교대(pulsus alternans) — S1이 강-약-강-약으로 규칙적으로 교대한다. 심낭 압전(cardiac tamponade)에서 나타날 수 있다. 앞서 설명한 무작위 변동과 달리, 여기서는 강도 변화가 일정한 패턴을 가진다.

위 상황들에서 S1 강도 변동 자체로 질환을 진단하는 경우는 거의 없다. 심방세동은 불규칙한 맥박으로 바로 알 수 있고, AV 해리는 심전도(ECG)로 확인한다. S1 변동은 보조적 단서로만 활용한다.

S1 강도가 불규칙하게 변동하면 PR 간격의 변동 혹은 AV 해리를 떠올린다. 실제 진단은 ECG로 확인하며, 청진 소견은 그 방향을 먼저 잡아주는 역할을 한다.

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