S2는 A2와 P2가 동시에 닫히지 않아 두 소리로 분리되어 들리는 현상을 분열(splitting)이라 하며, 호흡에 따른 변화 양상에 따라 네 가지로 구분한다.
❶ 생각해 보셨나요?
숨을 들이마실 때 S2가 두 개의 소리처럼 들리는 경우가 있다. 이것이 정상인가, 아니면 무언가 잘못된 것인가. 그리고 숨을 내쉴 때 오히려 더 분열된다면, 그것은 왜인가.
❷ S2 분열이 생기는 이유
S2는 A2와 P2가 합쳐진 소리인데, 둘의 타이밍이 항상 정확히 일치하지는 않는다. A2가 약간 먼저, P2가 약간 뒤에 닫히면 두 소리가 분리되어 들린다.
정상적으로 흡기(숨을 들이마실 때) 시 흉강 내 압력이 줄어들면서 정맥 환류(venous return)가 증가한다. 우심실로 더 많은 혈액이 들어오므로 폐동맥판막을 통과해야 할 혈류량이 늘어나고, P2가 뒤로 밀린다. 그 결과 A2와 P2 사이 간격이 넓어지면서 분열이 들린다. 반대로 호기 시에는 이 효과가 사라지면서 두 소리가 다시 가까워진다. 이것이 **생리적 분열(physiologic splitting)**이다.
약 90%의 사람에서 생리적으로 존재하지만, 실제로 청진으로 구별하기는 쉽지 않다.
❸ 네 가지 분열 유형
1. 생리적 분열 (Physiologic splitting)
흡기에 들리고, 호기에 사라진다. 정상이다.
2. 역설적 분열 (Paradoxical splitting)
호기에 분열이 들리고, 흡기에 오히려 사라지거나 줄어든다. 생리적 분열과 반대다.
이는 A2가 뒤로 딜레이되기 때문이다. 흡기 시 P2도 약간 뒤로 밀리는데, A2도 이미 뒤로 밀려 있어 두 소리가 겹쳐져 버린다. 호기 시에는 P2의 딜레이가 사라져 A2보다 앞으로 이동하면서 분열이 들리게 된다.
A2 딜레이의 대표 원인:
- 좌각차단(left bundle branch block, LBBB) — 왼쪽 전기 전달로가 차단되어 좌심실 흥분이 늦어진다
- 대동맥 협착증(AS) — 좌심실에서 대동맥으로 혈액을 내보내는 데 시간이 오래 걸린다
- 비대폐쇄성 심근병증(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM) — 유출로가 좁아져 같은 효과가 나타난다
3. 넓은 분열 (Wide splitting)
흡기, 호기 모두에서 분열이 들리는데, 흡기 때 더 넓게 벌어진다. 즉 생리적 분열의 폭이 비정상적으로 넓어진 상태다. P2가 딜레이되거나 A2가 일찍 닫히는 경우에 나타난다.
4. 고정 분열 (Fixed splitting)
흡기, 호기 모두에서 분열이 들리며, 간격이 호흡과 무관하게 일정하다. 심방중격결손(atrial septal defect, ASD)의 대표 소견이다.
❹ 네 가지를 어떻게 구별할 것인가
| 유형 | 호기 | 흡기 |
|---|---|---|
| 생리적 | 없음 | 있음 |
| 역설적 | 있음 | 없음 (또는 감소) |
| 넓은 | 있음 | 더 넓어짐 |
| 고정 | 있음 | 있음 (같은 폭) |
각 유형의 원인 질환은 이어지는 카드에서 자세히 살펴본다.
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선행: heartsound05-s2-intensity 연관: heartsound09-reverse-split 다음: heartsound07-wide-split