S2의 강도가 증가하거나 감소하는 이유는 무엇인가

S2의 강도는 해당 판막이 닫힐 때의 압력 환경에 의해 결정된다. A2는 대동맥압, P2는 폐동맥압이 높을수록 커진다.

❶ 생각해 보셨나요?

S2는 하나의 소리처럼 들리지만, 실제로는 대동맥판막(A2)과 폐동맥판막(P2)이 각각 닫히는 두 소리의 합이다. 그렇다면 이 두 소리의 크기가 달라지려면 무엇이 바뀌어야 할까.

S2는 A2(대동맥판막 닫힘)와 P2(폐동맥판막 닫힘)로 이루어진다. 좌심실의 압력이 우심실보다 훨씬 높으므로 A2가 압도적으로 크고, P2는 좌측 흉골 연(left sternal border) 쪽에서 겨우 들릴 정도다. 임상적으로 S2는 사실상 A2를 듣는 셈이다.

판막이 닫힐 때 강하게 소리가 나려면 두 가지가 필요하다. 판막 자체가 잘 움직여야 하고, 닫히는 순간의 압력이 높아야 한다.

고혈압(hypertension) — 대동맥 압력이 높으면 판막이 닫힐 때 더 강하게 소리가 난다. 임상에서 가장 흔하게 A2 증가와 연결되는 상황이다.
대동맥 협착(aortic coarctation) — 대동맥이 좁아진 부위 근위부의 압력이 높아져 A2가 증가한다.
대동맥근(aortic root)이 앞쪽으로 위치한 경우 — 구조적으로 대동맥이 흉벽에 가까워지면 소리가 크게 들린다. 팔로 사징(tetralogy of Fallot)과 대혈관 전위(transposition of great arteries, TGA) 등에서 나타난다.

폐동맥 고혈압(pulmonary arterial hypertension) — 폐동맥압이 높으면 폐동맥판막이 강하게 닫힌다.
좌-우 단락(left-to-right shunt) — 심장에 구멍이 있어 좌심에서 우심으로 혈액이 이동하면 폐동맥 혈류량이 늘어나 P2가 증가하거나 딜레이될 수 있다.

이 모든 소견을 외우기보다, 핵심 원리 하나를 잡는 것이 낫다. 압력이 높으면 소리가 크고, 판막이 잘 안 움직이면 소리가 작다.

임상에서 가장 실용적인 것은 하나다. 고혈압 환자에서 A2가 강조되어 들린다면 혈압 조절이 충분하지 않다는 청진상의 단서가 된다. 반대로 AS가 의심되는 상황에서 A2가 약해져 있다면 판막 협착의 심각도를 보조적으로 뒷받침한다.