S2가 하나로 들리는 것은 A2 또는 P2 중 하나가 소실되었거나, 두 성분이 항상 동시에 발생하기 때문이다.
❶ 생각해 보셨나요?
S2는 대동맥판막(A2)과 폐동맥판막(P2)이 닫히면서 나는 두 개의 소리다. 보통 호기 때는 거의 붙어 있고 흡기 때 약간 분열된다고 배웠다. 그런데 어떤 환자에서는 어느 체위에서도 분열이 전혀 없이 하나로만 들린다. 무엇이 달라진 것인가?
❷ 어떤 경우에 S2가 하나로 들리는가
세 가지 경로가 있다.
A2가 소실되는 경우
대동맥판막 협착증(AS)이 심해져 판막이 석회화로 거의 움직이지 않으면, 닫히는 소리 자체가 나지 않는다. 움직임이 없으니 소리도 없다. 남은 P2만 들리므로 S2는 하나처럼 들린다.
심한 대동맥판막 역류(AR)에서도 판막이 제대로 닫히지 못해 A2가 소실될 수 있다.
P2가 소실되는 경우
폐동맥판막 폐쇄증(pulmonary atresia)은 폐동맥판막 자체가 형성되지 않은 선천성 기형이다. 판막이 없으니 닫히는 소리가 있을 수 없다. 심한 폐동맥판막 협착증(PS)에서도 판막이 잘 열리지 않고 잘 닫히지 않아 P2가 소실된다. 팔로사징(Tetralogy of Fallot, TOF)에서는 PS가 동반되므로 같은 이유로 P2가 안 들릴 수 있다.
A2와 P2가 항상 동시에 발생하는 경우
둘 다 들리지만 시간 차이가 전혀 없어 하나처럼 들리는 경우다.
단일 동맥간(truncus arteriosus)은 대동맥과 폐동맥이 하나의 혈관으로 나오는 선천성 기형이다. 분리 자체가 안 되어 있으니 두 판막이 동시에 닫힌다.
아이젠멩거 증후군(Eisenmenger syndrome)에서도 같은 현상이 나타날 수 있다. 심실중격결손(VSD)처럼 큰 좌우 단락이 있을 때, 초기에는 폐혈류가 과다해 폐동맥압이 오르기 시작한다. 결국 폐혈관 저항이 우심실 압력을 따라잡아 좌심실과 우심실의 압력이 거의 같아지면, A2와 P2가 서로 시간 차 없이 동시에 닫히게 된다. 즉 단일 동맥간에 가까운 상태가 기능적으로 만들어지는 것이다.
❸ 그렇긴 하지만 실제 청진에서 이 구별이 의미 있는가
이론적으로 세 경로가 구분되지만, 실제 청진에서 S2가 하나로 들린다는 사실만으로 진단을 이끌어내기는 쉽지 않다. 건강한 사람에서도 A2와 P2가 거의 붙어 들리는 경우가 흔하기 때문이다.
AS라면 수축기 잡음이 함께 들릴 것이고, AR이라면 이완기 초기 잡음(early diastolic murmur)이 동반된다. 임상 맥락과 다른 청진 소견을 함께 놓고 판단해야 한다.
❹ 결국
S2가 단일로 들릴 때 떠올릴 것은 두 가지다. 심각하게 손상된 판막(석회화된 AS, 폐쇄된 P2)으로 소리가 사라졌거나, 심실 압력이 등치화되어(아이젠멩거, truncus arteriosus) 두 소리가 항상 겹치는 경우다. 어느 쪽이든 단순한 청진 이상을 넘어 구조적 원인을 반드시 찾아야 한다.
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