S2가 숨을 내쉴 때 갈라진다면 무슨 뜻인가

S2의 역설적 분열(reverse splitting)은 A2가 뒤로 밀려 정상 분열 순서가 뒤바뀐 현상으로, LBBB 또는 좌심실 유출로 폐쇄가 원인이다.

❶ 생각해 보셨나요?

S2는 숨을 들이마실 때 갈라진다고 배웠다. 우심장으로 혈액이 많이 들어오면 P2가 뒤로 밀려 A2와 P2 사이가 벌어지기 때문이다.

그런데 반대로 숨을 내쉴 때 갈라지고 들이마실 때는 오히려 하나로 붙는 경우가 있다. 이게 어떻게 가능한가?

정상적으로는 A2가 P2보다 조금 앞서 닫힌다. 역설적 분열은 이 순서가 역전된 상황이다. A2 자체가 늦어져 P2 뒤로 밀리면, 숨을 내쉴 때 두 소리가 최대한 벌어지고 들이마실 때는 오히려 겹쳐 하나처럼 들린다.

A2가 늦어지는 원인은 크게 두 가지다.

좌각차단(LBBB)에서는 신호가 우심실에서 출발해 좌심실로 늦게 전달된다. 좌심실이 늦게 흥분하니 대동맥판막도 늦게 닫힌다. 즉 A2가 뒤로 밀린다.

같은 원리로 우심실 페이싱(우심실에 박동기 전극이 있는 경우), WPW 증후군에서 우측 부전도로를 통해 흥분이 전달될 때, 좌심실 기원 심실빈맥 등에서도 같은 현상이 나타난다.

좌심실에서 혈액을 박출하기 힘든 상황이다. 대동맥판막 협착증(aortic stenosis)이나 비후성 심근병증(hypertrophic cardiomyopathy)처럼 유출로(outflow tract)가 좁아져 있으면 박출 시간이 길어져 A2가 늦어진다.

다만 대동맥판막 협착증이 심하면 수축기 잡음이 두드러져 분열 양상 자체를 듣기 어려워진다.

좌심실 기능 저하(cardiomyopathy)도 이론적으로 A2를 늦출 수 있으나, 기능이 너무 떨어지면 오히려 박출량이 줄어 A2가 일찍 닫혀 역전이 사라지기도 한다. 즉, 어느 정도의 기능 저하가 있을 때에만 해당된다.

역설적 분열을 운 좋게 청진으로 잡았다면, 기억할 것은 두 가지다.

원장님 말씀처럼, 이 소리는 현실에서 잡아내기 매우 어렵다. 청진만으로 진단하기보다, 생리학적 원리를 이해하는 도구로 받아들이는 것이 실용적이다.

S2의 역설적 분열은 “A2가 늦어진다”는 하나의 원리로 수렴한다. 전기 경로가 돌아가거나, 유출로가 막혀 박출 시간이 길어질 때다. 청진소견 자체보다 이 원리를 이해해두면 LBBB나 대동맥판막 협착증의 병태생리를 더 입체적으로 볼 수 있다.

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