S4는 심방수축 시 좌심실이 충분히 이완되지 못해 혈액이 억지로 밀려 들어올 때 나는 소리로, 청진되면 반드시 원인을 찾아야 한다.
❶ 생각해 보셨나요?
이완기 세 단계 중 마지막은 심방이 수축해 심실로 혈액을 밀어 넣는 단계다. 이미 빠른 충만기를 거쳐 상당한 혈액이 차 있는 심실에, 심방이 한 번 더 힘을 써서 혈액을 추가로 넣어주는 것이다. 이 단계에서 왜 소리가 날 수 있을까?
❷ S4는 어떻게 발생하는가
심방이 수축해 혈액을 밀어 넣으려면 심실이 늘어나 공간을 만들어 주어야 한다. 이 심실의 이완 능력을 순응성(compliance)이라고 한다. 좌심실이 충분히 늘어나지 못하는 상태에서 심방이 혈액을 밀어 넣으면, 뻣뻣한 심실 벽에 혈액이 부딪히며 소리가 난다. 이것이 S4다.
S4는 P파 이후, 즉 심방수축 시점에 들린다. 따라서 심방세동이 있는 환자에서는 구조적으로 S4가 들릴 수 없다. 심방이 수축하지 않기 때문이다.
S3와 마찬가지로 저음이지만, S4는 정상 젊은 성인에서도 들릴 수 있는 S3와 달리 무조건 이상 소견이다. 연령과 무관하게 들린다면 평가가 필요하다.
❸ 언제 들리는가 — 좌심실 순응성이 떨어지는 상황들
핵심은 하나다. 좌심실이 잘 늘어나지 않는 상태. 나머지는 이 원리에서 파생된다.
좌심실 비대(LV hypertrophy)
고혈압, 대동맥판막 협착증(AS), 비후성 심근병증(hypertrophic cardiomyopathy) 모두 심근 벽이 두꺼워진다. 두꺼워진 벽은 딱딱해져 순응성이 떨어진다. 이 상태에서 심방이 혈액을 밀어 넣으면 S4가 들린다.
관상동맥 문제 — 심근허혈 또는 심근경색
관상동맥에 혈류가 줄면 심근이 충분한 산소를 받지 못한다. 이완 기능은 수축 기능보다 에너지를 더 필요로 하기 때문에, 허혈 시 이완 기능이 먼저 손상된다. 급성 심근경색 초기에도 S4가 들릴 수 있고, 만성 관상동맥질환에서 흉통이 발생하는 시점에도 들린다.
승모판 역류(MR) 또는 대동맥판막 역류(AR)
역류로 인해 좌심실에 과도한 혈액이 지속적으로 들어오면 용적 부하(volume overload)가 생긴다. 만성적으로 진행되면 심근이 적응할 시간이 있지만, 급성이거나 역류량이 매우 크면 이완 기능이 따라가지 못해 S4가 들릴 수 있다.
노화
특별한 심장 질환 없이도, 나이가 들면서 좌심실 순응성이 서서히 감소한다. 고령 환자에서 S4가 들렸으나 심장초음파와 다른 검사에서 유의한 이상이 없다면, 노화에 따른 이완 기능 저하로 설명할 수 있다.
❹ 결국
S4가 들리면 무조건 원인을 찾아야 한다. 좌심실이 잘 늘어나지 않는다는 단 하나의 원리로 수렴하며, 고혈압성 심비대, AS, 비후성 심근병증, 심근허혈이 대표적 원인이다. 고령자에서 다른 이상 없이 들린다면 노화에 의한 순응성 감소를 설명해 주면 된다.
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