심음은 원래 판막이 닫히면서 나는 소리이지만, 특수한 상황에서는 충만 제한, 박출, 판막 탈출, 또는 판막이 열리는 순간에도 소리가 발생한다.
❶ 생각해 보셨나요?
심장 소리는 판막이 닫힐 때 난다고 배웠다. S1은 승모판·삼첨판, S2는 대동맥판막·폐동맥판막이 닫히는 소리다. 그렇다면 이 외에 들리는 소리들은 도대체 어디서, 왜 나는 것인가?
❷ 네 가지 기타 심음
1) 심낭 두드림음(pericardial knock)
수축성 심낭염(constrictive pericarditis)에서 나타난다. 심낭이 딱딱하게 굳어 심장을 조이면, 이완기 초기 혈액이 좌심실로 유입되다 심낭의 저항에 부딪혀 갑자기 멈춘다. 발생 원리는 S3와 동일하다. 그러나 굳은 심낭이라는 구조물에서 나오기 때문에 S3보다 훨씬 선명하고 날카롭게 들린다.
수축성 심낭염은 경정맥압(JVP) 상승, Kussmaul 징후, 奇脈(paradoxical pulse) 등과 함께 나타나므로, 이 소견들과 함께 평가해야 한다.
2) 박출음(ejection sound)
수축기 초기, 좌심실이 혈액을 대동맥으로 내보내는 순간에 나는 소리다. 정상적으로는 박출 시 소리가 나지 않는다. 박출음이 들린다면 혈관 근위부 또는 판막에 무언가 달라진 것이다.
판막이 좁아져 있거나(AS, 폐동맥판막 협착증), 대동맥 또는 폐동맥의 근위부가 확장된 경우에 들릴 수 있다. 혈액이 확장된 혈관이나 좁은 판막을 통과할 때 혈관 벽이 진동한다는 것이 현재의 설명이다.
3) 수축기 중반 클릭(mid-systolic click)
수축기 중반에 갑작스럽게 들리는 날카로운 클릭음으로, 승모판 탈출증(mitral valve prolapse, MVP)의 특징적 소견이다.
MVP에서는 수축기 때 승모판 엽이 좌심방 쪽으로 빠져나간다(탈출). 이 순간 클릭이 들리고, 그 이후 판막이 완전히 닫히지 못해 틈이 생기면서 이완기 후기 잡음(late systolic murmur)이 이어진다. 즉 MVP의 전형적인 청진 소견은 수축기 중반 클릭 + 후기 수축기 잡음의 조합이다.
4) 개방음(opening snap)
판막이 열릴 때 나는 소리다. 정상적으로 판막은 열릴 때 소리를 내지 않는다. 승모판이 좁아져 있을 때(승모판 협착증, mitral stenosis, MS), 뻣뻣해진 판막 엽이 버티다가 어느 순간 탁 열리면서 소리가 난다.
주의할 점이 있다. 협착이 너무 심해 판막이 거의 움직이지 않는 경우에는 오히려 개방음이 들리지 않는다. 열리면서 소리가 나려면 판막이 어느 정도는 움직일 수 있어야 하기 때문이다. 즉, 개방음이 들린다는 것은 판막이 아직 어느 정도 유연성을 가지고 있다는 뜻이기도 하다.
❸ 각 소리의 위치와 타이밍
| 소리 | 타이밍 | 원인 |
|---|---|---|
| 심낭 두드림음 | 이완기 초기 (S2 직후) | 수축성 심낭염 |
| 박출음 | 수축기 초기 (S1 직후) | 판막 협착, 혈관 확장 |
| 수축기 중반 클릭 | 수축기 중반 | MVP |
| 개방음 | 이완기 초기 (S2 직후) | 승모판 협착증 |
심낭 두드림음과 개방음은 모두 S2 직후에 들리는 이완기 초기 소리다. 이 둘을 감별할 때, 개방음이 S3보다 S2에 더 가까이 붙어 있다는 특징이 도움이 된다.
❹ 결국
기타 심음들은 공통적으로 “원래 소리가 나지 않아야 할 시점에 소리가 난다”는 특징을 공유한다. 이완기 충만 장벽(심낭 두드림음, 개방음), 수축기 박출 이상(박출음), 판막 구조 이상(수축기 중반 클릭) 모두 정상에서는 없는 소리들이다. 어떤 소리든 들린다면 해당 타이밍과 원인을 연결해 심장초음파로 확인하는 것이 다음 단계다.
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