박출률보존심부전(HFpEF)은 병태생리가 아직 불완전하게 규명되어 있으며, 심부전의 병기는 구조적 이상 여부와 증상 유무를 기준으로 A에서 D까지 나뉜다.
❶ 생각해 보셨나요?
박출률감소심부전(HFrEF)은 심장이 충분히 짜내지 못하는 문제라고 비교적 명확하게 설명할 수 있다. 그런데 박출률(EF, ejection fraction)이 정상 범위인 50% 이상임에도 심부전 증상이 생기는 경우가 있다. 짜내는 힘은 멀쩡한데 왜 문제가 생길까?
❷ 이완 장애란 무엇이고, 왜 치료가 어려운가
HFpEF는 과거에 이완기 기능 장애(diastolic dysfunction)라고 불렸다. 심장이 수축 이후 이완하는 과정, 즉 칼슘이 세포 밖으로 나가거나 세포 내 근형질세망(sarcoplasmic reticulum, SR)으로 재흡수되는 과정이 원활하지 않을 때 이완 장애가 생긴다. 이 재흡수 과정은 ATP를 필요로 하기 때문에, 심근 세포 내 에너지가 부족하면 이완 자체가 늦어진다.
그러나 이것만으로 HFpEF를 설명하기에는 부족하다. 연구가 축적될수록 이 질환에는 혈관 경직(vascular stiffness), 신장 기능 저하, 나트륨 저류(sodium retention), 비만과 대사증후군에서 비롯된 만성 염증, 산화 스트레스, 산화질소(NO, nitric oxide) 신호 이상 등 복합적인 요인이 작용한다는 것이 밝혀졌다. 요인이 많다는 것은, 역설적으로 핵심 기전을 아직 모른다는 뜻이다.
즉 HFpEF는 병태생리가 불명확하기 때문에, HFrEF처럼 보상 기전을 차단하는 방식의 뚜렷한 치료가 아직 존재하지 않는다. 현재는 위험 인자(고혈압, 비만, 당뇨) 관리가 치료의 중심이다.
❸ 심부전의 병기는 증상과 구조를 어떻게 결합해 나누는가
심부전의 병기는 A·B·C·D 네 단계로 구분된다.
스테이지 A는 구조적 심장 이상도, 증상도 없다. 다만 고혈압·당뇨·고령과 같은 위험 인자를 가진 상태다. 아직 심부전이 발생하지 않았지만, 향후 진행 가능성이 있다는 경각심을 부여하기 위해 병기에 포함시켰다.
스테이지 B는 구조적 심장 질환이 있으나 증상은 없다. 예를 들어 과거 심근경색(MI, myocardial infarction)을 앓고 회복한 경우가 여기에 해당한다. 기질은 있지만 현재 기능적 보상이 유지되고 있는 상태다.
스테이지 C는 구조적 심장 질환과 함께 증상이 동반된다. 임상에서 실제로 다루는 심부전 환자 대부분이 이 단계에 해당한다.
스테이지 D는 적절한 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 불응성 심부전(refractory heart failure)이다. 이 단계에서는 좌심실 보조 장치(LVAD, left ventricular assist device)나 심장 이식이 논의된다.
이 병기 체계에서 주목할 점은, EF 수치가 기준에 포함되지 않는다는 것이다. 심부전의 병기는 증상의 유무와 치료 반응성을 기준으로 삼는다.
❹ 결론적으로
HFpEF는 원인이 명확하지 않기 때문에, 기전을 정확히 차단하는 치료보다 위험 인자를 줄이고 증상을 완화하는 방향으로 접근할 수밖에 없다. 심부전의 병기(A–D)는 EF가 아닌 증상과 구조를 기준으로 하며, 스테이지 A처럼 증상이 전혀 없는 상태도 포함한다는 점에서 일반적인 질병 분류와 다르다. 병기가 올라갈수록 치료 옵션은 줄어들고, 스테이지 D에서는 기계적 보조가 유일한 선택지가 되기도 한다.
영상으로 더 깊이 보고 싶다면: ▶ 영상으로 보기 (멤버십)
선행: hf02-hfref-pathophysiology 연관: hf-classification 다음: hf04-natural-history