심부전 진단은 BNP로 배제하고 심장초음파로 확진하는 순서로 진행하며, 급성심부전은 시간적 여유 없이 혈역학적 상태를 먼저 확인한다.
❶ 생각해 보셨나요?
숨이 차고 다리가 붓는다고 해서 바로 심부전이라 할 수 없다. 폐질환, 신장질환, 저단백혈증 등도 같은 증상을 만든다. 심부전 진단에는 증상만이 아닌 객관적 근거가 필요하다. 그렇다면 어떤 검사를, 어떤 순서로 해야 하는가?
❷ 만성심부전 진단은 어떤 순서로 이루어지는가
심부전이 의심될 때 초기에 반드시 시행해야 하는 검사(Class I)는 다섯 가지다: BNP(또는 NT-proBNP), 심전도(ECG), 흉부 방사선(chest X-ray), 심장초음파(echocardiography), 기본 혈액 검사.
이 중 **BNP(B-type natriuretic peptide)**는 배제 진단으로서의 의미가 크다. BNP 35 pg/mL 미만(또는 NT-proBNP 125 pg/mL 미만)이면 심부전이 아닐 가능성이 높다. 반대로 수치가 높다고 해서 곧바로 심부전을 확진할 수는 없다. 단, 투석 환자는 체액이 과부하 상태인 경우가 많아 BNP가 기저치부터 높게 유지되므로, 절댓값보다 기저치 대비 급격한 상승 여부로 판단해야 한다.
심전도는 Q파, 좌심실비대(LVH, left ventricular hypertrophy), QRS 확장 등 심부전의 가능성을 높이는 소견을 찾는 데 쓴다. 흉부 방사선은 두 가지 목적이 있다: 호흡곤란의 다른 원인인 폐질환을 감별하고, 심비대(cardiomegaly)와 폐부종 여부를 확인한다.
심장초음파는 핵심 검사다. 박출률(EF)을 측정해 HFrEF(EF < 40%), HFmrEF(EF 40–49%), HFpEF(EF ≥ 50%)로 분류하고, 심장 크기·구조·벽 운동·판막 기능·이완기 평가·폐동맥 고혈압까지 한 번에 확인할 수 있다.
진단 알고리즘의 흐름은 이렇다: 위험인자와 증상·징후로 심부전 의심 → BNP 측정 → 정상이면 다른 원인 탐색, 상승이면 심장초음파 → 초음파에서 이상 소견 확인 시 분류 및 원인 파악 → 치료 시작.
❸ 그렇긴 하지만 급성심부전은 이 순서가 달라진다
만성심부전은 시간 여유가 있으므로 위 알고리즘을 단계적으로 따를 수 있다. 반면 **급성심부전(acute heart failure)**은 증상이 빠르게 발현되고 급속히 악화되므로, 검사 순서보다 속도가 먼저다.
급성심부전이 의심되면 심전도와 흉부 방사선을 빠르게 시행하고, 혈역학적 상태(활력징후, 혈압)를 즉시 확인한다. 혈압이 떨어지거나 청진에서 이상 소견이 있는 불안정한 상태라면, BNP를 기다리지 않고 곧바로 심장초음파를 시행한다. 혈역학적으로 비교적 안정되어 있다면 BNP를 먼저 측정하고, 정상이면 심부전이 아닐 가능성이 높다고 판단한다.
급성심부전의 유발 요인은 다양하다: 감염, 빈맥·서맥 등 부정맥, 심방세동(AF, atrial fibrillation), 극심한 신체적·정신적 스트레스, 급성 심근경색(AMI), 폐색전증(PE, pulmonary embolism), 빈혈, 갑상선기능항진증, 임신, 고혈압 위기. 이 중 심방세동은 심방 수축 기여(atrial kick)가 소실되어 경계성 심장 기능 상태에서도 급속한 악화를 유발할 수 있다.
급성심부전이 처음 발생한 경우를 de novo, 만성심부전이 갑자기 악화된 경우를 acute decompensated heart failure(ADHF)라 하며, 국내 연구에서 두 경우는 약 1:1 비율로 보고된다.
❹ 결국
만성심부전 진단 알고리즘의 핵심은 BNP로 배제하고, 심장초음파로 확진하는 순서다. 급성심부전에서는 이 알고리즘보다 혈역학적 안정성이 먼저이며, 불안정하면 심장초음파를 즉시 시행해 구조와 기능을 확인하는 것이 가장 정확한 접근이다.
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