운동부하 심전도는 생리적 스트레스를 인위적으로 유발해 허혈을 심전도로 직접 확인하는 검사이며, 양성 판단 기준과 중단 기준을 함께 알아야 의미 있게 해석할 수 있다.
❶ 생각해 보셨나요?
달리기를 하면 왜 가슴이 아플까? 운동이 심장을 힘들게 하는 이유를 생리적으로 알면, 운동부하 심전도가 무엇을 보려는 검사인지 자연스럽게 이해된다.
❷ 운동은 심장에 어떤 생리적 변화를 일으키는가
운동을 시작하면 골격근의 에너지 수요가 올라간다. 이에 대응해 교감신경이 활성화되면서 심박수(heart rate)가 오르고 심근 수축력(contractility)이 증가한다. 심박출량(cardiac output)이 늘어난다는 뜻이다.
동시에 골격근 혈관은 확장되어 정맥 환류(venous return)가 증가하고, 이것이 다시 심박출량을 더 올린다. 결국 심근이 필요로 하는 산소 수요(myocardial oxygen demand)가 크게 올라간다.
이 수요에 맞추려면 관상동맥 혈류가 증가해야 한다. 앞서 설명한 미세혈관(R2·R3)이 저항을 낮추는 방식으로 대응하는 것이다. 죽상반(plaque)이 큰 혈관을 좁혀 놓으면 이 대응이 충분히 이루어지지 못하고 허혈(ischemia)이 발생한다. 운동부하 심전도는 이 과정을 직접 유발해서 심전도 변화로 포착하는 검사다.
브루스 프로토콜(Bruce protocol)은 3분마다 경사도와 속도를 단계적으로 올리며, 초기 단계는 빠르게 걷는 수준이지만 후반으로 갈수록 상당한 부담이 된다.
❸ 양성 소견은 무엇이고, 어떤 상황에서 멈춰야 하는가
양성 소견
심전도에서 J점(J point) 이후 60~80ms 지점의 ST 분절이 기준선보다 1mm 이상 내려가면 양성이다. 이때 형태가 중요하다.
- 수평형(horizontal) 또는 하향형(downsloping) ST 하강 — 허혈 가능성이 높다.
- 상향형(upsloping) ST 하강 — 판단이 애매하며(indeterminate), 폭이 1.5mm 이상이거나 경사가 거의 수평에 가까울 때 의미 있게 본다.
- J점만 내려가고 그 이후 ST가 정상으로 회복되는 경우(J point depression) — 정상 변이이며 단독으로는 양성으로 판정하지 않는다.
ST 상승은 투벽성(transmural) 경색에 준하는 심한 허혈을 시사하므로 즉시 중단해야 한다.
반드시 중단해야 할 상황
- ST 상승이 발생할 때
- 수축기 혈압이 뛰는데도 오히려 떨어질 때 — 심장 기능이 악화되고 있다는 신호다.
- 흉통이 발생할 때 — 심전도 변화가 없어도 협심증이 유발된 것 자체가 증명이다.
- 심한 어지럼증, 창백함, 청색증 등 심각한 신체 증상이 나타날 때
또한 고위험 소견이 동반되면 양성이라도 더 적극적인 대응이 필요하다. 브루스 프로토콜 2단계 이전(산보 수준)에서 허혈이 생기거나, 회복 후 5분 이상 ST 하강이 지속되거나, ST 하강 폭이 2mm 이상일 때는 단순 양성보다 예후가 나쁘다는 의미다.
검사 자체의 위험성도 있다. 약 10,000명 중 1명꼴로 사망이 보고되어 있어, 절대 금기(급성 심근경색, 심한 대동맥판막 협착증, 불안정형 부정맥 등)를 반드시 확인해야 한다.
❹ 그렇긴 하지만 실제로 이 검사의 비중은 달라지고 있다
운동부하 심전도는 간편하고 저렴하다는 장점이 있다. 그러나 가이드라인에서의 권고 수준은 점차 낮아지고 있다. 관상동맥 CT의 정확도가 크게 향상되면서 사전 확률이 낮거나 중간인 환자에서는 CT가 먼저 선택되는 경우가 늘고 있기 때문이다.
또한 좌각차단(left bundle branch block, LBBB)이나 기저 ST 변화가 이미 있는 경우에는 운동 중 ST 변화를 판단하기 어렵기 때문에 처음부터 영상 부하 검사를 선택한다.
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선행: ihd03-stable-angina-evaluation 연관: ihd02-coronary-flow 다음: ihd05-revascularization