안정형 협심증에서 재관류술(revascularization)의 결정은 증상 조절과 예후 개선이라는 두 목적이 서로 다른 기준을 갖는다는 점을 이해하는 데서 출발한다.
❶ 생각해 보셨나요?
협심증이 확인됐으니 막힌 혈관을 뚫어야 하지 않을까? 직관적으로 그럴 것 같지만, 안정형 협심증에서는 시술이 항상 예후를 개선하지 않는다. 뚫는 것이 도움이 되는 경우와 그렇지 않은 경우가 따로 있다.
❷ 관상동맥 조영술은 언제 시행하는가
평가 과정에서 아래 고위험 소견이 하나라도 있으면 관상동맥 조영술(coronary angiography)로 곧바로 진행한다.
- 브루스 프로토콜 2단계 이전의 낮은 운동 강도에서 허혈이 발생하는 경우
- 좌심실 박출분율(EF)이 40% 미만인 경우
- 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 경우
반대로 고위험 소견 없이 증상이 잘 조절된다면 약물 치료를 먼저 시행하고, 효과가 없을 때 조영술로 이동한다. 조영술을 통해 병변의 해부학적 구조(anatomy)를 확인하고 재관류가 기술적으로 가능한지를 판단한다.
❸ PCI와 CABG를 어떤 기준으로 구분하는가
재관류가 가능하다면, 병변의 범위와 복잡도에 따라 경피적 관상동맥 중재술(PCI, percutaneous coronary intervention)과 관상동맥 우회술(CABG, coronary artery bypass grafting) 사이에서 결정한다.
PCI — 풍선으로 병변을 넓히고 스텐트(stent)를 삽입해 개통을 유지하는 방법이다. 단일 혈관 병변이거나 비교적 단순한 병변에 적합하다.
CABG — 막힌 혈관의 하류에 새 혈관을 연결해 우회로를 만드는 방법이다. 아래 세 가지 상황에서 생존율 개선이 증명되어 있어 우선적으로 고려된다.
- 좌주관상동맥(left main coronary artery) 병변
- 다혈관 질환(multivessel disease)
- EF 50% 미만의 허혈성 심근병증(ischemic cardiomyopathy)
단, 좌주관상동맥 병변이라도 병변이 단순(SYNTAX score 낮음)하면 PCI도 선택지가 된다. 다혈관 질환 중 EF가 보존된 경우도 SYNTAX score가 22점 이하이면 PCI를 고려할 수 있다.
기술적으로 시술이 어렵거나 위험이 높아 PCI·CABG 모두 어렵다고 판단될 때는 가이드라인 지시 약물 치료(GDMT, guideline-directed medical therapy)로 돌아간다.
안정형 협심증에서 PCI의 한계
안정형 협심증에서 PCI는 증상 조절에는 효과적이나, 사망률·심근경색 감소 등 예후 개선 효과는 충분히 증명되지 않았다. 반면 CABG는 위에서 언급한 고위험 해부학적 기준에서 예후 개선이 확인되어 있다. 따라서 “협심증에 시술하면 더 오래 사는가”라는 질문에 대한 답은 PCI와 CABG가 다르고, 어떤 병변인가에 따라서도 달라진다.
❹ 결론적으로
안정형 협심증의 치료 결정은 두 축으로 나뉜다. 증상이 약물로 충분히 조절되지 않으면 시술로 증상을 개선한다. 예후를 개선하려면 좌주관상동맥 병변·다혈관 질환·심기능 저하라는 해부학적·기능적 기준이 충족될 때 CABG를 우선 고려한다. 시술 여부를 결정하기 전에 이 두 목적이 지금 이 환자에게 어느 쪽으로 적용되는지를 먼저 명확히 해야 한다.
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