안정형 협심증 평가의 핵심은 전형적 흉통 여부와 관상동맥 질환 사전 확률을 먼저 판단한 뒤, 그에 맞는 검사를 선택하는 단계적 접근이다.
❶ 생각해 보셨나요?
가슴이 아파 병원에 왔는데 심전도가 정상이라고 돌아갔다. 그게 정말 ‘이상 없음’을 의미할까? 안정형 협심증 환자는 안정 시에 심전도가 정상인 경우가 많다. 협착이 있어도 산소 수요가 충분히 올라가지 않으면 변화가 나타나지 않기 때문이다. 검사가 정상인 것과 병이 없는 것은 다르다.
❷ 전형적 흉통이란 무엇이고, 어디까지가 협심증의 범위인가
안정형 협심증의 흉통은 세 가지 조건을 기준으로 분류한다.
- 흉골 하부(substernal) 또는 앞가슴·목·턱·어깨·팔로 나타나는 불쾌감 — 전형적으로 압박감(pressure), 쥐어짜는 느낌(squeezing), 질식할 것 같은 느낌(choking)으로 표현된다. 날카로운 통증보다 불쾌한 무거움에 가깝다.
- 운동이나 심리적 스트레스처럼 심박수가 올라가는 상황에서 유발된다.
- 휴식이나 니트로글리세린(nitroglycerin)으로 수 분 내에 호전된다.
세 조건을 모두 만족하면 전형적 협심증(typical angina), 두 가지면 비전형적 협심증(atypical angina), 하나 이하면 비심인성 흉통(non-cardiac chest pain)으로 분류한다.
한편 가만히 있을 때도 아프거나, 최근 새로 발생했거나, 점점 심해지는 크레센도 양상이면 불안정형 협심증(unstable angina) 에 해당한다. 이 경우 안정형 협심증 경로가 아닌 급성 관상동맥 증후군(ACS) 프로토콜로 즉시 전환해야 한다.
❸ 사전 확률에 따라 선택하는 검사가 달라진다
흉통의 유형과 나이·성별을 조합하면 관상동맥 질환일 사전 확률(pre-test probability)을 추정할 수 있다. 예컨대 전형적 흉통을 가진 65세 남성의 사전 확률은 약 44%로 상당히 높다.
이 확률에 따라 검사 전략이 갈린다.
- 사전 확률이 낮을 때 — 관상동맥 CT 조영술(coronary CT angiography)을 먼저 고려한다. 칼슘 침착이 심하거나 이미지 품질이 나쁠 것으로 예상되면 적합하지 않다.
- 사전 확률이 중간일 때 — 운동부하 심전도(exercise ECG) 또는 영상 부하 검사(imaging stress test)를 시행한다.
- 사전 확률이 매우 높을 때 — 비침습적 검사를 거치지 않고 관상동맥 조영술(coronary angiography)을 직접 시행한다.
영상 부하 검사로는 스트레스 심장초음파(stress echocardiography), 핵의학 심근관류 스캔(myocardial perfusion scan), 심장 MRI 등이 있다. 심근에 혈류가 충분히 들어오지 않는 구역이 있는지, 또는 벽 운동에 이상이 생기는지를 확인한다. 다양한 방법이 있지만 운동부하 심전도는 간편하고 저렴해 여전히 많이 쓰인다.
❹ 결국
흉통 환자를 보면 먼저 두 가지를 결정한다. 첫째, 지금 이것이 ACS인가 아니면 안정형 협심증인가. 둘째, 안정형 협심증 범주라면 관상동맥 질환의 사전 확률이 얼마나 되는가. 이 두 가지 판단이 이후 검사 전략 전체를 결정한다. 심전도 하나가 정상이라고 끝내는 것이 아니라, 사전 확률에 맞는 검사를 이어가는 것이 평가의 흐름이다.
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