변이형 협심증(vasospastic angina)은 관상동맥 죽상경화가 아닌 혈관 연축(spasm)으로 발생하며, 치료 원칙과 주의해야 할 약물이 일반 협심증과 다르다.
❶ 생각해 보셨나요?
협심증이라면 관상동맥이 좁아진 것이 원인이라고 생각하기 쉽다. 그런데 관상동맥 조영술(coronary angiography)에서 아무 이상이 없는데도 심한 흉통이 생기고, 심전도에서 ST 상승까지 나타나는 환자들이 있다. 원인도 다르고 치료도 다른 이 협심증은 어떻게 이해해야 하는가.
❷ 혈관 연축이 일어나면 어떤 일이 벌어지는가
변이형 협심증은 관상동맥이 국소적으로 갑자기 수축하는 혈관 연축(spasm) 때문에 발생한다. 죽상경화(atherosclerosis)로 좁아진 것이 아니기 때문에 관상동맥 조영술에서 혈관이 멀쩡하게 보인다. 연축이 일어나면 혈관이 완전히 막힐 수 있고, 그 순간 심전도에서 ST 상승이 나타난다. 나이트로글리세린(nitroglycerin)을 투여하면 연축이 풀리면서 ST가 정상으로 돌아온다.
이 현상을 직접 확인하려면 유발 검사(provocation test)를 시행한다. 에르고노빈(ergonovine)을 투여해 연축을 유발하고 심전도와 혈관 상태를 관찰하는 방법이 주로 쓰인다.
일반 협심증에 비해 상대적으로 젊고 전통적인 심혈관 위험인자(고혈압, 당뇨, 고지혈증)가 없는 경우가 많다. 단, 흡연은 변이형 협심증에서도 중요한 위험인자이므로 반드시 금연해야 한다. 새벽에 주로 발생하며, 알코올, 과호흡, 스트레스, 발살바 조작(Valsalva maneuver), 코카인 등이 유발 상황(trigger)이 된다.
❸ 그렇긴 하지만 이 병은 쉽게 봐서는 안 된다
연축이 왔다가 풀리니까 단순한 일시적 혈관 반응으로 볼 수 있지만, 연축이 오래 지속되면 심근이 괴사하고 심각한 부정맥인 심실세동(ventricular fibrillation)이나 심실빈맥(ventricular tachycardia), AV 블록이 발생할 수 있다.
증상이 반복되거나 약물로 조절되지 않으면 체내 제세동기(ICD, implantable cardioverter-defibrillator) 삽입을 고려한다.
베타차단제를 주의해야 하는 이유
일반 협심증에서 1차 치료제인 베타차단제(beta-blocker)는 변이형 협심증에서 오히려 연축을 악화시킬 수 있다. 베타 수용체가 차단되면 알파 수용체의 상대적 활성화가 일어나 혈관 수축이 증가하기 때문이다. 꼭 필요한 경우가 아니면 피하거나, 사용한다면 주의를 기울여야 한다.
아스피린도 소량이라면 병용이 가능하지만, COX-1 억제가 혈관 수축 성질을 갖는 트롬복산 A2를 줄이는 동시에 혈관 확장 성질을 갖는 프로스타사이클린(prostacyclin)도 줄일 수 있어 이론적으로 연축에 불리하다.
❹ 치료는 무엇이 중심이 되는가
변이형 협심증의 1차 치료는 **칼슘 채널 차단제(calcium channel blocker)**와 **장기 작용 나이트레이트(long-acting nitrate)**다. 일반 협심증에서 나이트레이트가 2차 약이었던 것과 달리, 여기서는 1차 치료로 올라온다. 칼슘 채널 차단제는 혈관 평활근 세포의 수축을 억제해 연축을 예방한다.
금연과 금주는 치료와 함께 병행해야 하는 필수 조치다.
고정된 협착 병변이 동반된 경우에는 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 또는 관상동맥 우회술(CABG)을 고려할 수 있다. 단, 협착 없이 연축만 있는 순수 변이형 협심증에서 스텐트를 삽입하는 것은 금기이다.
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